信达雅SNM肾血管性高血压的诊断操作
SNM肾血管性高血压的诊断操作指南（二）
（SocietyofNuclearMedicineProcedureGuidelineforDiagnosisofRenovascularHypertension，Version3.0,-6-20）
（续）
F.介入试验
虽然卡托普利和依那普利均可用于肾动态显像介入试验，但卡托普利仍是应用最为广泛ACEI类药物。卡托普利的口服推荐剂量为25-50mg，压碎并将其溶解在-ml的水中，可以增强吸收。当患者存在胃排空延迟或胃肠道吸收不良时，则需要增加剂量。由于食物会降低卡托普利在胃肠道的吸收量，患者于检查前四小时内不能进食固体食物。卡托普利血浆峰值多出现于给药后60min左右，继而随之下降，故注射显像剂的时间应为口服卡托普利60min后。依那普利也可以用于肾动态显像介入试验，剂量为40μg/kg，静脉缓慢注射3-5min，最大剂量为2.5mg，并于15min后注射显像剂。该药物的优点是：给药与注射显像剂的间隔时间较卡托普利更短，而且能避免胃肠道吸收不良的问题。因依那普利可能会出现低血压，推荐建立静脉通道以便出现低血压时及时处理。
注意事项：肾动态显像介入试验应用卡托普利或依那普利时，不推荐注射速尿。由于速尿为袢利尿剂，它将加速显像剂从肾小管、肾盏及肾盂中排出，提高显像剂皮质滞留的检出率。尤其是对于肾小管摄取显像剂，如99mTc-MAG3、I-OIH等，将假性增加ACEI显像的敏感性及特异性。如果一定要同时注射速尿与ACEI类药物，可以在基线扫描开始前注射20mg速尿，随后注射99mTc-MAG3;于ACEI介入试验开始时，再次给与20mg速尿与99mTc-MAG3。速尿可导致体循环容量减少，增加低血压的风险。如果应用速尿，建议建立静脉通道，并输注生理盐水。许多经验丰富的核医学医生认为，充分水化，并重视肾皮质的放射性滞留尤为重要。
G.图像处理
推荐使用环形、椭圆形或肾周ROI进行本底校正。年肾泌尿学共识委员会建议，在注射放射性核素后应间隔1–2min或1–2.5min时，选取图像通过勾画整个肾ROIs计算肾对99mTc-MAG3、I-OIH及99mTc-DTPA的摄取量。对于那些水化极好的患者，一些示踪剂会在2.5min内排出单肾或双肾ROI区域，如果分肾功能在注射显像剂2-3分钟后测量，将会导致估算出不正确的分肾功能。除了整肾的肾图曲线之外，选择性勾画肾皮质（皮质ROI）ROIs生成肾图曲线，通常是有帮助的。如果放射性在肾盏或肾盂滞留，排除这些结构的ROI勾画将会很重要。99mTc-MAG3及I-OIH显像应该计算20分钟时计数/峰值时间计数（即20分钟计数/最高计数）的计数比值，30分钟计数/峰值时间计数的计数比值同样可以接受，类似的比值对99mTc-DTPA显像也有帮助。
注意事项：如果有软件算法可用，一些中心可通过肾皮质ROI测量肾皮质通过时间，但利用ACEI导致的肾皮质通过时间延长，对肾血管性高血压的判断方法还没有规范化标准。
H.结果解读标准
肾血管性高血压最具特异性的诊断标准是血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)介入后的肾图改变。在肾功能正常或轻度降低（肌酐1.7mg/dL）的患者中，ACEI介入的肾图改变对肾血管性高血压的诊断敏感性和特异性高达90%左右。然而，在氮质血症患者中，其敏感性和特异性则降低了。最重要的是，对肾血管性高血压患者来说，ACEI介入后的肾图改变提示可经血运重建治愈或改善这类高血压的可能性很大。
经ACEI介入后肾图无明显变化，则表明患肾血管性高血压的概率很低（10%）。使用ACEI介入后，若出现双侧对称变化的肾图，通常亦不提示肾血管性高血压的诊断，这种情况可能与低血压、低盐、使用钙通道阻滞剂和/或低尿流率有关。与肾血管性高血压相关的诊断标准包括肾图曲线的恶化，肾脏摄取示踪剂相对减低，肾实质髓质通过时间延长，20或30分钟摄取值/峰值的比率增加，以及高峰时间的延长。经ACEI介入后肾图无变化的小肾脏、肾功能受损（摄取率30%，异常肾图）代表患肾血管性高血压的概率为中等。
99mTc-MAG3和I-OIH显像的具体解读对99mTc-MAG3和I-OIH来说，经ACEI介入后单侧肾实质内显像剂滞留是最重要的诊断标准。对肾功能正常且无单侧小肾脏的患者，这种征象高度提示肾血管性高血压（90%）。这可以通过以下变化判断：肾图的分类（见图1，分为0-5级）；肾实质髓质的通过时间，和/或，对实质感兴趣区来说，20或30分钟摄取值/峰值的比率增加0.15或更多；经ACEI介入后显像剂排泄至肾盂的时间延迟2分钟或高峰时间延迟2-3分钟或40%。高峰时间从5-8分钟增加比从17-20分的变化更有价值。经ACEI介入后肾摄取99mTc-MAG3或I-OIH相对减少10%（相对摄取减少，例如从50%减少到40%）是不常见的，但是，当发生这种情况时，肾血管性高血压的可能性就更高。最后，区分是肾实质（重要）还是肾盂（微不足道）内示踪剂滞留是很重要的。肾皮质感兴趣区通常用于评估实质滞留情况，但当使用低剂量99mTc-MAG3或肾功能是较差时进行肾基础显像，肾皮质肾图曲线通常是有噪声的。在这种情况，如果肾盂或肾盏中没有示踪剂滞留，勾画全肾ROI的肾图可以提供一种更好的肾实质功能参数。
99mTc-DTPA显像的具体解读经ACEI介入后相对摄取减少超过10%时判断为肾血管性高血压的可能性很高。尽管在严格控制条件下的最近一项研究表明较小的变化可能也很重要，但是一般认为摄取减少5-9%应考虑为中度反应。高度可能性也意味着ACEI介入后所计算的患肾的肾小球滤过率（GFR）降低会超过10%。与基线水平相比较，ACEI介入后单侧肾实质示踪剂明显滞留也代表患肾血管性高血压的概率很高。
I.显像报告
检查后评估患者肾血管性高血压患病概率不能仅取决检查后的结果，而应结合显像前的验前概率评估。例如验前概率为10~30%，假定为中高度风险，则该患者应进行ACEI介入显像。而当验前概率提示为低度风险时，行ACEI显像的阳性率将比常规概率低。显像结果概率判断应与该疾病的高、低、中度风险一致。
低度可能性：ACEI介入后肾图的正常提示患肾血管性高血压的概率低（小于10%）。而基线肾图异常，ACEI介入试验后肾图有所改善同样表明患该病概率低。
中度可能性：有中度患病概率的病人基线肾图异常，ACEI介入试验后肾图无变化。但有单或双侧缺血性肾病患者通常也会有这类表现。上述肾图变化提示中度患病风险的灵敏度高（＞90%），特异性差（约50%-70%），这取决于患病验前概率及合并肾功能不全的严重程度。
高度可能性：ACEI介入后肾图较基线有显著变化，则患病概率非常高（＞90%）。
J.质量控制
美国核医学会常规图像操作指南中有伽马相机及图像显示的说明。应在动态模式下评估患者是否移动。并进行注射点采集观察有无渗漏，因为渗漏改变肾图曲线形态，影响肾功能定量结果，包括GFR、肾有效血浆流量及99mTcMAG3清除率。
K.错误原因
产生错误可能源于卡托普利给药后4小时内进食、显像剂渗漏、盆腔尿液滞留、脱水、低血压、膀胱充盈影响排泄。盆腔尿液滞留可能与患者水化状态有关，导致异常肾图曲线，从而误诊为肾血管性高血压。脱水和低血压导致双肾实质尿液滞留及异常肾图曲线。
V.需要进一步澄清的问题
A.最近一项前瞻性的研究同时比较了I-OIH和99mTc-DTPA卡托普利肾图与血管造影（非血管重建）的结果。这项研究包括一组肾功能不全患病率高的患者，在GFR50mL/min的受试者中，只有15％-20％的患者可以归类为高概率肾血管性高血压，而80％-85％属于中度概率的一类。在30个患者中，卡托普利肾图（与血管造影比较全部“正确”）判断为高概率患者，血清肌酐浓度均值为1.2±0.4毫克/分升。30名受试者中诊断错误（包括7个假阴性和2个假阳性患者）或处于中间概率的患者（n=21），血清肌酐平均浓度为2.0±1.2毫克/分升。假阴性结果发生的可能原因是氮质血症肾血管性疾病的高血压患者，可能不再存在肾素依赖的高血压，或因为肾动脉狭窄不再是引起高血压的原因。
将来的研究需要定义患者亚组以及这些亚组中患者的ACEI结果。比如，氮质血症与非氮质血症患者；服用利尿剂、β阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素II受体阻滞剂、ACEIs与不服用这些药物的患者；正如在氮质血症肾血管性疾病中，经常观察到患者为正常基线肾显像结果与异常基线肾显像结果；更好的反应盐负荷和水化的效应；进一步评估阿司匹林负荷的肾图和活动肾图来探测肾血管性高血压。
B.氮质血症患者往往有很大比例的中度可能性（异常但非诊断性）显像结果。在这类患者中，阳性的卡托普利试验（刺激血浆肾素分泌）可以提高真阳性率而并不造成假阳性结果。
（余略）
中国医师协会核医学医师分会科普与信息化工作委员会科普与翻译组
组长：程木华
顾问：马寄晓
终审：李春林
秘书：阚英
校译：李沂，程木华，吉爱兵，李林法，朱然，岳殿超，陆克义，李雪娜
翻译：（按字母顺序排列）白侠，胡玉敬，黄晓红，纪滨，靳会宾，靳水，阚英，李锋，李桂英，李慧，李建，刘超，栾厦，潘青青，邱刚，饶茂华，沈晨天，唐毅，王磊，王晓慧，武萍，夏晓天，邢岩，姚晓龙，苑克慧，张茜，张庆，张瑞国，张莺，赵敏，朱辉，朱夏夏。
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