医院产妇坠楼一案引起全国人民的。无论在平面媒体或在网上，还是在研讨会上，其讨论之热烈，不同意见争论之激烈，实属罕见。在我国出现“一人安危，人人牵挂”的精神情景，说明我国人民精神文明已达到一个新的高度，我们应该为之庆幸。而榆林市相关部门做出了一纸相互矛盾的处理决定，将讨论中提出的许多要害问题，要么不做任何评论，要么含糊回应，力图淡化这一既严重又罕见的案例，仅以对相关医师的处分以及可能的幕后赔偿，来平息公众的忿怒以及与家属的可能法律纠纷。处理决定中，一方面肯定医生对产妇的临床决策和知情同意的履行符合规定或要求，另一方面又指出“对孕妇的人文关怀和周到服务不够”，而未具体指出“人文关怀”不够在何处。对做出决定的部门而言，似乎“人文关怀”是外在于临床决策和知情同意之外的东西，例如问寒问暖、关怀饮食起居之类的东西。是否加强这类关怀，将产妇看紧，医院门窗关好，今后就不会发生类似的产妇坠楼事件呢？这是大家值得深思的问题。

将临床工作转移到以病人为中心的轨道上来

我认为，产妇坠楼一案问题的实质是，我们的临床工作还没有转移到以病人为中心的轨道上来。这不单是医院和榆林卫计部门的问题，也医院和卫计部门的问题。因此，不要将医院产妇坠楼案例看作是榆林地方出现的独特个案，其背后的问题具有极大的普遍性，因而会出现大大小小类似的案例，可能有些不如榆林案例那么突出，但也可能会出现比榆林案例更为突出的案例，如果这些根本性问题得不到解决的话。

我们正在纪念《纽伦堡法典》70周年，该《法典》是美、苏、英、法同盟国组成的审判纳粹医生反人类罪军事法庭法官宣读的最后判决词中的一节“可允许的医学实验”，《法典》共有10条原则，除第1条强调受试者的自愿同意是绝对必要的以及第19条受试者可自由退出试验外，其余8条都是涉及避免对受试者的风险和伤害，设法使这种风险和伤害最小化。《法典》虽然本身有待完善，但其中人文关怀精神具有普遍性，即对人的痛苦、伤害和不幸的敏感性和不可忍受性（即孟子所说的“不忍人之心”、“恻隐之心，仁之端也”；“无伤，仁术也”），以及尊重人的自主性和人的内在价值（“天地之性，人为贵”，“人为万物之灵”）。而后的《赫尔辛基宣言》、《国际医学科学组织理事会涉人生物医学研究国际准则》以及各国治理研究的法律法规都是在《法典》基础上发展起来。《法典》的人文关怀精神从研究扩展到临床，再进一步扩展到公共卫生，成为拥有数千年历史的医学从以医生为中心的医学家长主义范式转换为以病人-受试者为中心的范式的里程碑。在我国也参加的弘扬医学专业精神（medicalprofessionalism，可惜我们将其错译为“医学职业精神”，一般职业仅为谋生计，而专业对社会负有不容推辞的责任）的推广《新千年的医学专业精神：医生宪章》运动之中，明确宣告医学专业精神的三大原则为：病人利益置于第一，尊重病人自主性，坚持社会公正。我们的许多涉及医疗的法律法规都在不同程度体现了《法典》的人文关怀精神和医学专业精神的这三项原则，虽然有不完善之处，但在逐渐改进之中。不幸的是，我们许多的医生、医院和卫计部门既不了解这三项原则，而且在实践中也没有落实这三项原则，医院院长在医疗商品化和市场化旗帜下抵制这三项原则。

将《法典》中体现的人文关怀精神落实到临床工作，就要求将我们的临床工作转移到以病人为中心的轨道上来。为此，就要使我们的临床决策成为符合伦理的临床决策，使人文关怀精神落实在临床决策之中。

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临床伦理决策之一：符合病人最佳利益

将我们的临床工作转移到以病人为中心的轨道上来，就要求我们在有关如何对待和治疗病人做出决定时，首先也是归根结蒂要考虑我们的决定是否符合病人的最佳利益，如果发现现有规定与之抵触，则要考虑修改、完善规定，即所谓“规定是死的，人是活的”。因为规定，包括医疗常规是过去经验的总结，是用过去病人的健康和生命换来的，也是有科学证据支持的。例如在产科中顺产的适应症、剖腹产的适应症都是过去产科医疗实践的总结，有扎扎实实科学证据的支持。然而，这些规定是过去实践的经验的总结，现在和未来的实践可能会提出一些新的问题未能为以过去经验为基础的规定所涵盖，也可能出现新的科学证据，表明原来的规定需要修改或补充。

以剖腹产为例。我们首先要肯定，与剖腹产相较，在一般情况下顺产比剖腹产优点多，缺点少，因此一位产妇来到妇产科，如果经检查，该产妇具有顺产适应症，而不具有剖腹产的适应症，做出顺产的临床决策，是符合伦理的，因为这符合产妇的最佳利益（其中也包括未来孩子的最佳利益）。至于如何将医生的这一符合伦理的决定，同时也成为病人及其家属的决定（“共同决策”）待我们在下节讨论。尤其是在我国以及其他国家剖腹产的比例过高，影响到人口总体的健康。例如美国剖腹产的比例占33%，日本19%，巴西56%，我国全国平均仅为34.3%，有些省市比例甚至超50%。而世界卫生组织的建议是15%。我们要鼓励顺产，减少剖腹产的比例，这既是符合产妇最佳利益，也符合社会利益。

然而，我们不可能全部实施顺产，因为分娩总数中可能有15%是不具顺产适应症的，不得不实施剖腹产。剖腹产的适应症有：胎儿过重过大（例如大于4公斤）、多胎（例如三胎以上）、前置胎盘、胎儿异常位置（如臀位、横产式）、胎儿血型引起免疫（如Rh）、极低体重、子宫畸形（双角子宫）、产妇盆腔肿瘤或大型卵巢囊肿、患有生殖器疱疹、高血压、糖尿病、艾滋病病毒、肝炎病毒。如果出现这些情况，医生就要准备为产妇进行有计划的剖腹产。这样做符合产妇的最佳利益。当进行顺产时，突然发现胎儿和产妇有异常情况，例如胎儿心率异常、胎儿缺氧、胎盘早剥、分娩太困难和时间太长，这样就会危及母子健康和生命，于是医生必须临时改变决定，将顺产改为剖腹产，这种情况被称为紧急性剖腹产或非计划性剖腹产。决定的改变是由于出现新的情况，原来的顺产决定符合病人最佳利益，出现的新情况使得原来的决定已不再符合病人的最佳利益，而转而使剖腹产符合病人的最佳利益。

可是上面的讨论未涉及产妇的分娩的疼痛问题。过去的剖腹产适应症未提及疼痛。分娩疼痛因产妇而异，有的产妇觉得分娩的疼痛与痛经差不多；有的产妇虽然感到难以忍受，但经过医师护士指导和家人支持最终可以挺住；但也有少数产妇绝对不能忍受，这种不能忍受可以到“宁愿一死也无法承受分娩疼痛”的地步。也许医院医院的医生从未遇到过这样的产妇，那么榆林案例提供了这样一个虽属罕见但实实在在的反例，所谓反例是证明我们的规定（包括适应症的内容）不完善的一个例子。正因为有这样的反例，因此就有不符合剖腹产适应症的剖腹产，被称为：“应产妇请求的剖腹产”。对于极少数极端不能忍受分娩疼痛的产妇来说，这样做符合这些产妇的最佳利益。正因为考虑到有这些特例，年英国皇家家产科学会在有关剖腹产的准则中增加了最后一条：“产妇的请求”：1、当产妇请求剖腹产时，应探究、讨论和记载她请求的具体理由；2、当没有适应症时产妇要求剖腹产，应讨论与顺产（阴道分娩）相比剖腹产的总体风险和受益，并记录这次讨论。为了探究产妇这种请求的理由，确保产妇拥有确切的信息，在必要时与产科团队的其他成员（包括产科医生、助产士和麻醉师）讨论，并加以记录；3、当产妇请求剖腹产是因为她对分娩有焦虑，应转诊给有专业知识的医疗专业人员，提供围产期精神卫生支持，以帮助她消除焦虑；4、确保提供围产期精神卫生支持的医疗专业人员能在分娩前到达分娩处提供照护；5、对于请求剖腹产的产妇，如果在讨论和提供支持后，顺产仍然不是一个可接受的选项，那么向她提供计划性剖腹产。英国皇家产科学会增加这些有关不具备剖腹产适应症的产妇请求剖腹产的条文，显然也是为了使我们产科医生的决定，符合提出请求的这些妇女的最佳利益，将这些产妇的利益置于第一位。

分娩疼痛的经验是对分娩时产生的感官刺激的一种复杂的、主观的和多维度的反应。妇女在分娩时的疼痛经验既受生理和心理方面的影响，也受她所属文化（信念、习俗、她所属家庭和社区以及医疗卫生制度和医务人员的标准）以及她自己所持价值观的影响。医务人员不能否认分娩对于相当一部分妇女是厉害的疼痛这一事实，瑞典的调查显示41%的妇女认为分娩疼痛是她们所经历过的最厉害的疼痛。一个人体一般可经受45戴尔（测量疼痛的单位）的疼痛，而在分娩时一位妇女所感受的疼痛达57戴尔。人与人之间个体差异很大，而分娩疼痛既是感官上的，又是情感上的，多数妇女可以在医务人员帮助之下通过这个疼痛关，近40%的产妇会感受到这是人生最厉害的疼痛，但也有可能比方说1%的妇女承受不了这种疼痛。如果我们临床工作要以病人为中心，我们所做的要符合病人的最佳利益，要将病人的利益放在第一位，同时也是为了推广顺产，那么为什么不开展分娩镇痛呢？在讨论的参与者中不少人提出了这个问题，也有人给出了回答。分娩镇痛不但是在技术上可行的，而且已经是许多国家的现实。分娩镇痛有药物止痛和硬膜外麻醉，效果良好。英美等国的分娩镇痛率达到80左右，医院也达到70%左右，医院内普及率仅为16%。为什么医院不开展分娩镇痛技术的应用呢？为什么榆林卫计部门不在所辖地区开展分娩镇痛技术的应用呢？为什么全国其他地区也不去开展分娩镇痛技术的应用呢？据说是因为麻醉师不够。那么为什么不去培养协助分娩镇痛的麻醉师呢？据说，更重要的理由是，因为“成本高，收益低”。“成本高，收益低”能成为不去缓解产妇痛苦、不为病人利益着想的理由吗？人们就要问：医院医院，医院？医院有什么区别？对于主管医疗的相关部门而言，医疗（包括人力、财力、物力）资源的分配是按照病人需要分配，还是按照营利多少来分配？例如儿科医生缺乏，不就是因为人力资源的分配不是按照医疗需要，而是按照营利多少来分配，致使许多医学院校医院吗？同理，分娩镇痛麻醉师的缺乏也是人力资源按营利多少来分配的恶果。

临床决策要符合科学证据（这个证据也是要与时俱进的）才能符合病人的最佳利益，只是问题的一方面。另一方面是病人的价值观也会影响什么是病人的最佳利益。基因检测发现病人基因组具有BRCA基因，医生建议她切除乳腺和卵巢，以防止癌症发生，这个治疗建议是有科学根据的，病人具有客观的医疗适应症。这一建议显然符合病人的最佳利益。有些病人毅然决然接受医生建议，做了乳腺各卵巢的切除术。例如美国著名影星安吉丽娜?朱莉。但这个建议并不一定符合所有这些病人的最佳利益。有些也有BRCA基因的病人具有不同的价值观，她们认为保持身体的完整性是对一个人是最为重要的，不在万不得已的情况下不能破坏这一完整性。因此，她们宁愿采取保守疗法，观察身体的变化，直到晚些时候再决定手术。对于坚持这种价值观的女性，显然保守治疗符合她们的最佳利益。应用于榆林的案例，产妇不具备剖腹产的适应症，一般来说顺产符合这类病人的利益，然而由于某种原因她不能承受分娩的疼痛，宁愿死亡也不愿顺产，在这种情况下，剖腹产就符合她的最佳利益。当然，最好的情况是，请心理医师进行帮助，答应采取分娩镇痛办法，如果这样做后产妇仍然坚持剖腹产，医生就应改变她们的初衷，同意剖腹产。可是，医院，一不请心理医师帮助，二不准备采取分娩镇痛。，即使产妇再三要求剖腹产，仍然无动于衷，他们违反了将病人利益置于第一的原则，严重伤害病人的利益，坚持以医学家长主义为中心，不但做不到以病人为中心，甚至对病人的合理请求置若罔闻，以致酿成母子伤亡的严重事故。

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临床伦理决策之二：

在医疗决策中尊重病人的自主性

在医院该院区最为令人气愤的场景是，病人的请求剖医院的严肃对待。医院不以病人为中心，顽固坚持医生为中心的突出表现，医院的真实写照。在这里提出的问题，医学伦理学的尊重病人自主性原则以及医学专业精神中病人医院完全没有得到贯彻执行，不尊重病人的自主性，知情同意就是一种形式，医院利益的遮羞布。我国有关医疗的法律法规都有知情同意的相关规定，而知情同意的理论根据是人的自主性。作为“天地之性，人为贵”的人，作为“万物之灵”的人，拥有自主性，即就有关自己的事情做出理性决定的能力，如果没有或丧失理性能力或自主能力，则由代理人替他或她做出符合他或她最佳利益的决定。在这里，我坚持要用“病人”这个术语，而不是“患者”这个术语，为的是让大家知道，尤其是让医务人员知道“病人”是“人”，不仅仅是一个病床号或挂号的号码。作为一个人，病人与医生在道德和法律上是平等的，但是在信息拥有和权力上存在不平等，因此医生对病人负有专业（不是职业）义务：一切要从病人利益出发，医院或药厂的利益出发，要尊重病人的自主性，由病人就自己的健康问题做出决定。由于病人缺乏有关疾病和健康的专业知识，因此病人在做决定时必须倾听医生提供的专业建议。而医生则应该理解，你们的价值观与病人的价值观并不完全相同，一个人的生活怎样过才有意义只有这个人（即病人）知道，你不能代替病人做决定，因此你要聆听病人心底的呼声。在理想的情况下，经过彼此心灵沟通，达成共同决策。其实，大多数的临床决策都是经过沟通后医生与病人共同达成的一致意见。但是，也会有少数情况，医生与病人不能达成一致意见，需要第三方进行冲裁，在国外这第三者往往是法院，在我国往往是医疗行政机构。而医疗行政机构作为第三方机构在资质上不太理想，法院冲裁耗时耗钱，需要寻找更为合适的第三方。但就医生与病人不能达成共同决策而言，这可能有两种情况：一种情况是病人不了解医生挽救其生命的治疗建议，如果坚持病人非理性的决定，就可能丧失病人或第三者（如孩子）的生命，导致其死亡，这时可以通过必要的程序进行强制治疗，而不能坐视不救，坐等病人死亡。对此，医生要负法律责任。另一种情况是病人坚持的那种治疗选项，并不危及病人生命，如医院产妇坚持剖腹产，医生应该按照国外的准则和惯例，允许产妇做“应产妇请求的剖腹产”，而不是一味坚持顺产的刻板决定。尊重病人的自主性也是临床工作从医学家长主义转向以病人为中心的基本标志。显然，医院以及医院，不过形式上走走知情同意程序，目的只是保护他们自己，实际上还是不顾病人的合理请求，一味坚持自己片面决定。

医院不能转向以病人为中心，不遵守将病人利益置于首位和尊重病人自主性的原则，不考虑医疗决策是否符合病人的最佳利益，不能与病人达成共同决策，不能做出合乎伦理的临床决策，那么改善医患关系不就是一句空话吗？我在这里希望，凡是真心诚意要改善医患关系的医务人员、医院院长和卫计委各级医疗行政管理人员，做出切实的努力，将医疗工作转变到以病人为中心的轨道上来，医院的公益性，反对凡事只考虑“成本少，收益多”。否则，魏则西案例、榆林产妇坠楼案例等等还会纷至沓来。勿谓言之不预！

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华中科技大学哲学系

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