高血压脑出血的神经内镜治疗
从本期开始，我们将摘录《实用神经内镜技术与临床应用》一书中相关章节内容和大家一起分享。本期我们将首先和大家分享高血压脑出血的神经内镜治疗这一节的内容。
高血压脑出血的神经内镜治疗
一、概述
高血压性脑出血是神经外科的常见病，亚洲人群的发病率高于欧美，年发病率约为51.8／10万。在中国，高血压性脑出血占急性脑血管病的20%~30%，具有起病急、进展快、致死及致残率高的特点。早期通过外科手术清除血肿能够解除颅压增高和脑移位，并阻止由血肿本身及其分解产生毒物所引起的脑水肿、脑缺氧等二次损伤的发生，有利于患者神经功能的恢复。文献报道高血压脑出血的手术时机及手术方式的选择直接影响患者的预后。如何选择一种既能最大程度地清除血肿，又能对正常脑组织损伤最小的手术人路和方法，对改善患者的预后至关重要。
目前对高血压性脑出血的治疗主要采用钻孔血肿穿刺引流术（包括锥颅血肿碎吸术）和显微外科血肿清除术。钻孔血肿穿刺引流术虽然损伤小，但血肿清除率低，不能及时缓解颅内压增高，术后需要多次向血肿腔内注射尿激酶，增加了感染的风险，更重要的是不能在直视下彻底止血。锥颅血肿碎吸术简单易行，在急诊和床旁均可施行，不受场地和设备限制，医院，但也有碎吸过度易损伤脑组织，再出血的风险较大，血肿清除不彻底等缺点。显微手术临床最为常用，操作也最为熟练，但为了显露残余血肿，往往需要对脑组织进行过度牵拉，增加了脑水肿、缺血等继发性损伤的概率。
内镜手术适用于治疗壳核出血，丘脑出血和皮层下出血（30ml），小脑出血合并意识障碍（15ml）。特别是在治疗深部脑出血（如基底节区脑出血）时最能体现其优势。它可以进入位置深在的血肿腔直接观察血肿情况，消除了显微镜的视野死角，同时又避免了对脑组织的损伤和过度的牵拉。随着内镜设备和手术技术的不断成熟，内镜手术清除血肿已逐渐克服了血肿清除率低、止血困难等问题，加之其微侵袭性，越来越受到学者们的重视。二、手术入路与相关解剖
基底节区是高血压性脑出血的最常见部位，约占全部病例的80%。下面以神经内镜经外侧裂岛叶入路治疗基底节区脑出血为例，详细介绍相关解剖及手术技巧。
手术入路
治疗基底节区脑出血主要有两种手术入路：经额、颞皮层入路和经外侧裂—岛叶入路。经皮层入路操作相对简便，但需要切开部分额、颞叶皮质，有加重患者浯言等功能损伤的可能。经外侧裂—岛叶入路手术，需采用显微技术来解剖分离外侧裂，手术操作相对复杂，但经外侧裂自然间隙进入，通过切开相对无功能的岛叶皮层直达血肿腔，能够避免对大脑皮层的损伤。
2．相关解剖
（1）外侧裂其内走行着大脑中动脉（MCA）、大脑中静脉（MCV）及其分支。大脑中动脉水平段（M1）向外侧经过前穿质下方时，发出一系列的穿动脉，称豆纹动脉豆纹动脉在高血压动脉硬化的基础上极易破裂出血，故称“脑出血动脉”文献报道岛顶与最外侧豆纹动脉起点的平均距离仅为（15.0土2.5）mm，经岛叶入路可以使豆纹动脉得到很好的暴露，并容易电凝止血。
（2）导叶与基底节区：国内马东等对13例（26侧）尸体头部进行了解剖测量，测量了岛叶外皮质到基底节区各核团的距离，其中岛叶外皮质到壳核的距离仅为（8.5±2.8）mm。由此可知，经外侧裂—岛叶入路是到达基底节区的最短手术路径，对控制出血源—豆纹动脉较为有利，而且能避免对皮层，特别是功能区的损伤，充分体现了微侵袭的特点。术中应注意显露岛叶皮质范围应尽量大（约2cm），以利于手术操作，并注意用脑棉保护好侧裂血管（M3段）及岛叶血管（M2段），以防止手术操作时损伤周围血管。?
三、内镜手术技术
神经内镜手术虽然具备较多优势，但其转变了手眼配合方式，在屏幕上呈现的是二维图像，缺乏立体感，这就需要术者有坚实的解剖基础，并需要经过一段时间的专业培训才能掌握。除此之外，笔者体会内镜手术在治疗基底节区脑出血时需注意以下二个问题：①内镜手术清除脑出血主要采用镜外技术，由于内镜需要不断调整方向和角度，加之镜头易被污染，术中会频繁地置入和拔出内镜，在此过程中可能会对皮层造成损伤和牵拉，为保证手术的顺利进行，需要制作一种理想的内镜工作通道，既能对皮层起到支撑和保护的作用，又便于内镜操作。②应熟练掌握神经内镜下的各种止血操作，这是保证手术安全的前提。③如何能更好地提高血肿清除率，也是体现内镜优势，保证手术疗效的关键因素。为了更好地解决上述三个普遍存在的问题，笔者采用了一些特殊的工具、器械及内镜手术技巧，实践证明效果良好。
1、内镜工作腔道
理想的内镜工作通道应该是：内径不能太细，能为内镜提供一定的操作空间，不影响清除血肿及止血等操作；置入时和术中不能对皮层造成过度的损伤；根据不同的需要可以有不同的规格；取材方便，操作简单，安全等。有文献报道采用特制的不锈钢管作为通道，其尖端为圆弧形，置入1对皮层损伤较小，但其内径一般不超过1cm，太细不利于操作，且由于重力作用，在手术过程会逐渐下沉，也不利于手术操作。也有使用5ml注射器外鞘作为工作通道，虽然其有足够的操作空间，但无法产生形变，置人时对皮层的损伤大。为了克服上述缺点，笔者将消毒好的细卷状x线胶片（外面包裹橡胶手套的指套）置入血肿腔，胶片卷呈圆筒样扩大，通过自然张力撑开皮层，。均匀受力，可减轻对周围正常脑组织的牵拉，而且通道的长短和粗细可视血肿距皮层的深浅及量的多少进行调整。实践证明效果良好。
2、止血技巧
内镜下止血操作是手术的一个难点，首先要保持内镜视野的清晰，任何操作均应在内镜直视下进行。笔者总结内镜止血主要采用以下四种技术：①带止血功能的直角吸引器，②双极电凝止血（两人三手技术）。③用单极电凝吸引器末端传导止血。④明胶海绵填塞止血。上述技术应根据不同出血情况配合使用。笔者推荐使用一种带电凝功能的直角吸引器，可边吸引边电凝，有利于在有限的操作空间内与内镜配合，互不干扰。止血时将出血动脉断端吸住，确认后在低功率状态下进行电凝，推荐功率为5～8W，即可达到止血效果。如功率过大会造成单极与血管粘连，撕扯后可能继续出血小动脉出血时，或可让助手固定架持镜，术者双手操作用双极进行止血对于情况较紧急的出血，已用吸引器吸住出血动脉时，可采用单极电凝吸引器末端进行传导止血，以延缓出血势头，然后再选择双极或直角单极电凝止血对清除血肿后血肿壁的渗血，可将不同大小的明胶海绵卷置入血肿腔内，通过一段时间的压迫多可止血，切忌盲目烧灼血肿腔壁。对怀疑是出血部位的少量血块也可不必强行吸除。
3、提高血肿清率
内镜可以进入血肿腔内观察血肿情况，对寻找残余血肿十分有利，但首先要保证内镜的视野清晰。文献报道及实践证明，在水环境中清除血肿是难以保证视野清晰的，因此，术中并不需要持续盐水冲洗。术中可将0°和30°镜配合使用，通过旋转内镜就能从各个角度观察血肿，逐步清除各个方向的血肿。采用明胶海绵卷支撑血肿壁，可防止脑组织塌陷给操作带来困难，待手术结束时将其取出。此外，笔者采用的x线胶片卷工作通道前端能随内镜和吸引器自由地调整方向，也便于清除四周的残留血肿。
综上所述，神经内镜手术治疗基底节区高血压性脑出血，融合了三项关键技术：神经内镜技术、自制x线胶片卷工作通道技术和内镜下止血技术。神经内镜经自制x线胶片卷工作通道置入血肿腔内，在内镜直视下清除血肿，视野清楚，无死角自制胶片通道对脑组织呈°圆筒状撑开，周围脑组织受力均匀，减少了过度牵拉及损伤。对动脉出血采用带单极电凝功能的吸引器、双极电凝和通过吸引器传导电凝的方法止血，止血准确有效。神经内镜手术与经外侧裂．岛叶短回入路相结合能够最大程度地清除血肿，又能避免加重脑组织的损伤，最大程度地保留患者的神经功能，是一种微侵袭并且有效的手术方法，值得临床推广。四、典型病例
图1基底节脑出血患者A术前头部CT；B术后可见血肿已完全清除
图2例基底节区高血压性脑出血患者手术图A．手术切口设计，箭头所示处为外侧裂前点的体表标志；B.小骨窗开，直径约3cm；C.以蝶骨脊为中心，弧形剪开硬膜，显露外侧裂；D.显微镜下分离外侧裂，显露大脑中动脉M2段E.用脑棉充分保护裂及岛叶血管（箭头所示），显露岛叶短回皮层；F.穿刺针穿刺血肿腔；G.将自制胶片卷成细卷状，使其置入血肿腔时减轻对皮层的损伤；H.胶片卷自然张力撑开皮层，为内镜提供操作空间：I．血肿清除后外侧裂情况，可见对大前皮层无直接损伤。
图3脑出血术中内镜照片A.自制胶片卷通道；B．寻找到血肿（箭头处）；C.吸引器吸除血肿；D.活动性出血（箭头处）用带电凝功能的吸引器电凝；E.双极电凝止血；F.明胶绵卷填入血肿：一是止血，二是支撑，手木结束时取出。
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