作者：高丽丽

来源：掌上医讯

高血压是以动脉血压持续升高为特征的“心血管综合征”。在未使用降压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥mmHg和/或舒张压≥90mmHg为高血压。目前降压药主要是血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂等。因各类降压药有其独特的药理作用及优势人群，因此不同类型的高血压降压药的选用会有所不同。

一．单纯性收缩期高血压（ISH）

单纯性收缩期高血压（ISH）是收缩压≥mmHg和舒张压＜90mmHg，常见于老年或高龄高血压。一般认为老年或高龄ISH的发病机制在于动脉硬化，血管内皮功能紊乱和遗传因素也参与了ISH的发生和发展中，此外β受体敏感性降低、交感紧张性增加、对血管活性物质反应降低等也参与其中。收缩压增高可明显增加卒中、冠心病和终末肾病的风险。

ISH治疗以改善血管顺应性、保护内皮功能及减轻靶器官损害为出发点，在降低收缩压的基础上尽量不影响或少影响舒张压，最大限度地降低心脑血管风险，同时兼顾组织器官灌注。改善大动脉顺应性治疗，强调“优化反射波”，即减缓脉搏波的传导。RAAS抑制剂（ACEI/ARB）、长效CCB对脉搏波传导速度有改善作用，而β受体阻滞剂是负性作用。所以ISH宜选择长效CCB、ARB、ACEI或利尿剂，其中优先选用噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB。

①噻嗪类利尿剂

降收缩压效果优于舒张压，且用药剂量小、耐受性好，可用于ISH。缺点是可致RAAS激活。

②二氢吡啶类CCB（长效类）

可扩张动脉，降低外周阻力，且改善内皮功能、延缓动脉粥样硬化、改善心肌缺血及显著降低脑卒中风险，还可利钠和轻度利尿。推荐用于ISH以预防心血管事件。

二．单纯性舒张期高血压（IDH）

单纯性舒张期高血压（IDH）是收缩压＜mmHg和舒张压≥90mmHg，常见于中青年高血压。IDH与体重增加或肥胖及外周血管阻力增加等密切相关，其中中心性肥胖与血管内皮炎症反应、功能障碍及胰岛素抵抗、交感神经活性显著增强，及心输出量增加、心率加快、血压升高密切相关。影响中青年IDH的主要是心率与外周阻力，其中高交感神经张力和RAAS兴奋性及血管活性物质（儿茶酚胺等）的紊乱与外周阻力的增加有关，且血管活性物质也致心率增快。

①CCB

⑴二氢吡啶类CCB

通过阻滞钙通道，进而扩张动脉，降低外周阻力。短、中效二氢吡啶类CCB在扩血管的同时，因血压下降速度快，会出现反射性交感激活、心率加快及心肌收缩力增强，使血流动力学波动并抵抗其降压作用，所以尽量使用长效制剂如缓控释制剂、长血浆半衰期的氨氯地平与左旋氨氯地平等。注意其可致RAAS激活。

⑵非二氢吡啶类CCB

可松弛血管平滑肌、扩张血管、降低交感神经活性，并对心脏有负性变时、负性传导和负性变力作用。注意其抑制心脏收缩功能和传导功能。

②ACEI/ARB

通过阻断RAAS，进而扩张动脉与静脉，降低外周阻力，并降低交感神经兴奋。注意高血钾等不良反应。

③α/β受体阻滞剂

β受体阻断可使心率减慢、心肌收缩力减弱、心输出量降低、心耗氧量降低，α受体阻断使血管扩张、外周血管阻力降低，并抑制RAAS活性、降低交感神经活性。注意其可引起直立性低血压。

④选择性β1受体阻滞剂

可拮抗交感神经系统的过度激活、减慢心率、抑制过度的神经激素和RAAS的激活；通过降低交感神经张力、预防儿茶酚胺的心脏毒性作用，保护心血管系统。

注意选择性β1受体阻滞剂可特异性阻断β1受体，对β2受体的影响相对于非选择性β受体阻滞剂来说较小。但仍需注意其阻断血管上的β2受体（相对兴奋α受体）而增加周围动脉的血管阻力的可能。所以若心率不快，尽量避免使用，因在这种情况下，其可增加外周血管阻力，不利于舒张压的控制。

⑤利尿剂

吲哒帕胺等。噻嗪类利尿剂长期降压机制主要与降低外周血管阻力有关，其中噻嗪样利尿剂吲哒帕胺还可扩血管，也有钙拮抗作用。注意可致交感神经系统和RAAS激活，引起低血钾。

IDH治疗时可选用对周围血管有高度选择性的长效二氢吡啶类CCB，或选用ACEI/ARB，或两类药的复方制剂，或α/β受体阻滞剂。心率快的舒张压升高可加用β受体阻滞剂或维拉帕米缓释片。若IDH合并肥胖，可联用适量的利尿剂如吲哒帕胺，可有较好的降压效果。

三．盐敏感性高血压

盐敏感性高血压可首选利尿剂、CCB治疗，盐摄入＞12g/d的高血压者可考虑优先使用低至中剂量的噻嗪类利尿剂，且因高盐饮食可激活局部组织RAAS，也可联用ACEI或ARB。

①利尿剂：可用于高盐摄入与盐敏感性高血压。

②CCB：降压作用不受高盐饮食影响，尤适于生活中习惯高盐摄入和盐敏感性高血压。

③盐敏感性高血压的血压水平与食盐摄入量的关系较为密切，需严格控制食盐的摄入量。

四．外周动脉疾病伴高血压

外周动脉疾病（PAD）是系统性动脉粥样硬化的常见表现，约半数PAD者有高血压，且增加心血管事件和死亡风险。

降压药可选CCB和RAAS抑制剂如ACEI或ARB，在降血压的同时也可改善病变血管的内皮功能，应首选。选择性β1受体阻滞剂用于PAD合并高血压有效，一般并不会增加病变血管的阻力，对冠心病事件有一定的预防作用，并非禁忌。α/β受体阻滞剂能扩张外周血管，降低血管阻力，理论上可能更适于高血压合并外周动脉疾病者，但使用中应密切观察肢体缺血症状。利尿剂减少血容量，增加血液黏滞度，一般不推荐使用。

参考文献：

1高血压合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,,9(7):28-70

2王蕴强.老年单纯性收缩期高血压的诊疗进展[J].中国医药指南,,14(7):陆昀等.老年单纯性收缩期高血压的诊疗进展[J].心血管病学进展,,27(5):-何莉等.单纯收缩期高血压[J].中华高血压杂志,,15(11):-汪莉等.单纯性收缩期高血压研究进展[J].心血管病学进展,,30(4):-中国老年高血压管理指南[J].中华老年多器官疾病杂志,,18(2):81-95

7α/β受体阻滞剂在高血压治疗中应用的中国专家共识[J].中华高血压杂志,,24(6):-

8中国高血压防治指南年修订版[J].心脑血管病防治,,19(1):5-25

9α/β受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的实践指南[J].中华医学杂志,,93(48):-

10朱依谆等.药理学[M].北京:人民卫生出版社,:

11金美华等.中青年单纯性舒张期高血压的临床特点及防治[J].中国社区医师(医学专业),,14(36):-

12杨玉菡等.单纯舒张期高血压的概述及展望[J].中国地方病防治杂志,,33(1):20-22

13张明华.单纯性舒张期高血压的临床意义[J].医学临床研究,,25(10):-

14明平良等.单纯舒张期高血压研究现状[J].当代医学,,16(31):27-28

15利尿剂治疗高血压的中国专家共识[J].中华高血压杂志,,19(3):-

16钙拮抗剂/血管紧张素转换酶抑制剂单片复方制剂在高血压治疗中的应用中国专家建议[J].中华高血压杂志,,24(1):19-22

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