沈绍功临床治病经验四
七.脑中风
治疗脑中风，历代常法有二：
一是着眼于“肝风”而投《杂病诊治新义》的“天麻钩藤饮”；
二是针对“气虚血瘀”而投《医林改错》的“补阳还五汤”。
常常忽视“痰浊蒙窍”的病机，而脑中风的痰浊随时可见，故苔腻的患者要治重“豁痰醒神”并佐“化瘀”和“通腑”。恢复期则应治重“滋水涵木”。
“豁痰醒神”以温胆汤为主方化裁：方用竹茹、枳壳、云苓、陈皮，去半夏、大枣、甘草和生姜，虑其甘腻助痰生热。
痰蒙清窍宜豁宜行，加开窍化湿的石菖蒲，行气活血的郁金；
痰浊化热，宜清宜化，加清热祛痰的胆星、僵蚕，或以天竺黄易竹茹；
蒙窍者必蒙神，宜醒宜宁，加醒神的炙远志、生龙牡。
痰与瘀互为因果，常常互结。脑中风有痰必有瘀，配用化瘀或辅以活血，是增效措施。
化瘀法常选6味中药：
川芎、丹参、赤芍、地龙、水蛭。
脑中风多见便秘，此乃腑实壅热证，反过来腑实便秘又是脑中风病情恶化的重要诱因。所以通腑法也是增效的重要措施。
通腑法常选6味中药：
元明粉、制大黄、番泻叶、全瓜蒌、桃仁、火麻仁。
中风恢复期痰热祛后，苔腻化薄，肝风内动之本必然显露，故中风恢复期应治重“滋水涵木”，方以杞菊地黄汤为主方。用杞果、菊花、生地、黄精4味为主药，再辅以“活血透络”和“健脾和胃”。
活血透络，利于肝风之熄和肢体功能恢复，
常用6味中药：
泽兰、苏木、三七、鸡血藤、地龙、水蛭。
健脾胃可从源头上防止痰浊再生，另外脾主四肢，也利于肢体功能恢复。
常用5味中药：
生山楂、莱菔子、神曲、生苡仁、云苓。
底下讲一个常见病脑中风。这个讲了，原来西医叫脑血管意外，现在把意外取消了，改成脑血管病。它分两类：
第一类出血叫出血性脑病；
第二类缺血叫缺血性脑病。
出血性脑病里面有分两类：第一类乔脑出血，内囊出血，这比较多，而且比较危险；第二个出血在蛛网膜下腔出血。第二个缺血，缺血里面最多的占中风的1／2就脑血栓，堵了，要占50%；少的就脑梗塞。怎么栓？肥胖的人脂肪滴掉在血管里面，堵了，脑栓塞；或者输液不注意，气泡进到血管了，到脑子里面，气泡堵了，这是很少的一部分。最多见的就是脑溢血，也就内囊、桥脑（脑干）出血。更多见的就是脑血栓。中医统称为中风。
中医的中风也分两类：神智清楚的叫中经络；神志不清楚的叫中脏腑。中脏腑又分两类：一类闭证；一类脱证。这个大家都很熟悉。中医治疗脑出血或者脑中风非常有效。急诊呀，不怕，完全可以治。像刚才讲了：脑出血的病人，我们用脑血康，用水蛭，明显的止血。唯一我们中医治疗中风缺陷的什么事？就是脑出血量大或者梗塞得多，他颅压增高。另外头颅呀，都是密闭的，唯一的孔就在后面叫枕骨大孔，颅压增高了，别的地方挤不进去，就往枕骨大孔挤，一挤就成了脑疝了。另外这个部位的延脑呀，人的好多中枢都在延脑，一挤，延脑受压，就死亡了，脑疝死亡率相当高啊。西医治疗脑疝用脱水药，交替使用，半个小时高渗糖，半个小时甘露醇，快速滴，它这个脱水很快，细胞内细胞外的水都脱出来，所以这个抢救成功率很高，水少了，颅压不增高，不挤枕骨大孔，病人就活了吗。这是西医的特点，中医比不上，老老实实的缴枪投降。我们试过，中医不是有逐水药吗？二丑丸，黑丑、白丑、商陆、芫花，逐水呀！不行，逐不了。逐水呀，全是走大便，水呀控制不住的流，当然量很少，到不了西医的脱水，它没有这么大的量呀，抢救及时不了，死亡率很高。所以我们在急诊的时候，抢救脑疝颅内压高的时候，老老实实用西医的脱水，不用逐水，用多了还伤正，走的量小，不是走小便，而是走大便，不信你试试看。肝硬化腹水，用逐水药打，打的大便不是小便，小便量很少。脱水以后再用中医的辨证，所以抢救成功率很高呀，唯独这一个咱们老老实实投降，别的我绝对不投降。你脑出血止血药有吗？西医的止血药相对来说是安慰剂，它止不住。中医用水蛭，用三七，用辩证，往往就把血止住了。这中医的优势呀！以为中医是慢郎中，不一定。有慢的地方也有快的地方，中医不能完全叫慢郎中，我们中医叫快慢结合。比如高烧不退，你西医用抗生素，用激素考的松，能快吗？很快，当时退了，两天后反跳，最后还是慢。中医用辨证论治治高烧不退，用犀牛角，用羚羊角，很快就退了，退了以后不会反跳。是慢吗？我们还是快呀，并不慢呀。抢救喝敌敌畏，我们也不慢呀，洗胃以后，用中药灌肠，死亡率低呀。能慢嘛？所以我们中医不光是慢郎中。所以中医治疗中风非常有效，不慢。当然中医治疗中风一定要巧治。怎么巧治呀？第一个告诉你豁痰，这是关键。
脑中风的病人，尤其中脏腑，昏迷了，你用舌钳把舌头拉出来，十之八九苔是黄腻的，他是痰蒙心窍或者痰浊化热，这个时候你不考虑祛痰，你补阳还五也好，平肝熄风也好，法不对证。唯一的祛痰，而且是清痰、祛痰、豁痰，证法对，保证疗效。祛痰、豁痰，第一还用温胆汤4味。当然脑中风的病人有两个危险：第一个就是喉鸣、鼻鼾，深睡，深昏迷，鼻鼾了，嗓子有痰，这是非常危险，这个更应当豁痰，当然这个时候呢你把竹茹要换成天竺黄，甚至于竹沥水。病人昏迷了吃不进去怎么办？走两头，上头鼻饲，底下灌肠，两头都行。
第二个危险证就打嗝，呃逆，这是中枢性的呃逆，很危险，最后膈肌痉挛，呼吸停止。宜豁宜行，必须加石菖蒲、郁金；宜清宜化，要加胆男星和僵蝉，化他的痰做文章；宜醒宜宁，有远志和生牡蛎，这四个措施针对痰。
还要痰瘀同治加上化瘀的药，尤其是水蛭，病人昏迷了，把水蛭磨粉鼻饲，胃管里面打下去就行，病人也不知道香臭了，再臭他也没感觉，完全可以打.
第二个窍门治疗脑中风必须通腑。甭管大便干不干，通腑，给他拉一下，当然也要适可而止，不能峻下，给他润肠。其中要讲番泻叶。番泻叶从东南亚进口，像茶一样，它不能煎，煎了无效，用1g左右沏水，往往病人两小时以后就能通便，这是一个很好的药。番泻叶，沏水喝，脑中风的病人你马上把这个沏的水，不昏迷让他喝，昏迷的病人从鼻管或肛管里面给他打进去。咱们有一个宣传广告做的很多的一个减肥药，叫“益生源”。有一年了，铺天盖地，里面就主要的番泻叶，通便很快。但是番泻叶有个很大的毛病，成瘾。前面一周两周很管用，要不了半个月不起作用了，成瘾了。当然抢救中风呀，你完全可以用。所以中风呀巧治，当然你们可能在基层不一定碰到急诊，但中风的后遗症恢复期你经常碰到，这个发病率很高的，就是按照我们的思路，一个痰，一个腑，豁痰通腑，别忘了化瘀，这两个巧治，先把痰祛了，拿回去反过来用补阳还五汤，就能明显的提高疗效。
八.糖尿病
2型糖尿病多见，也称成年型糖尿病。此时“三多症”并不明显，主要表现气短乏力，苔薄白，脉沉细，气虚为主，故其应当由传统“养阴清热”转到“养阴补气”上来。治重补气并随症加减。
补气基本方：
西洋参10g（或人参）、生芪30g、生地30g、黄精15g、知母15g、葛根15g。
随证加味：
肺燥胃火选加生石膏、生薏苡仁、玄参；
肝火旺选加生栀子、当归、白芍；
心火上炎选加炒枣仁、夜交藤、黄连；
水不涵木选加钩藤、天麻、生石决明；
脾肾阳虚选加肉桂、肉苁蓉、炒白术。
还可配加“玉锁丹”（云苓、五倍子、生龙骨）。
糖尿病，补气为主。糖尿病反复讲了，多以为是阴虚燥热，所以分为上、中、下三焦，都离不开养阴清热，上消属肺，中焦属胃，下消是肾。糖尿病从西医来讲分两类：就是Ⅰ型和Ⅱ型。年轻的比较重，他胰岛功能几乎丧失了，所以西医还有一个名字，叫胰岛素依赖型糖尿病，胰岛没有功能了，没有分泌胰岛素，唯一的治疗打胰岛素，这一类病人年轻得多，当然比例很小，整个在糖尿病总数里面还不到10%。第二类就Ⅱ型，胰岛功能低下了，当然还有功能，没有全部丧失功能，所以这叫非胰岛素依赖型糖尿病，也叫Ⅱ型糖尿病，这样的占了90%左右，而且中老年多。
我们注意了，糖尿病有个特点叫三多一少，多饮、多食、多尿，加上消瘦，这Ⅰ型糖尿病里面还能见到三多一少，在Ⅱ型糖尿病里面几乎见不到，他没有三多一少，唯一的表现就心慌、气短、乏力，这完全是个气虚的表现，一看舌苔是薄白的，舌质是淡的，脉是沉细的，并不数，舌质并不红啊，这完全是气虚的表现呀，舌脉和主证，所以Ⅱ型糖尿病是气虚，你不给他补齐，光养阴清热他会有效吗？所以治疗就不行啊！西医对糖尿病很苦恼叫终身服药，那就无能呀，高血压、糖尿病要终生服药，要你医生干嘛？你一生没有水平，无能。
所以糖尿病，Ⅱ型糖尿病，治疗的思路必须转到补气为主。以这6个药为主方，有条件的用西洋参，另煎兑服，把西洋参的渣子也吃了，用5-10g，生黄芪用30g，治疗糖尿病还有一个特点，用量必须大10-15g左右作用小，用量大，作用越大，生芪30g，生地30g，黄精15g，知母15g，葛根15g，这里面以补气为主，也兼顾了养阴，也兼顾了清热，而这6个药，药理研究有明显的降糖作用，和辩证论治不矛盾，又有降糖作用，所以是治疗糖尿病尤其是Ⅱ糖尿病非常好的方子。
当然还要加减：
有的糖尿肺燥胃火，这里面主要加的药就桑白皮；
肝火旺盛主要加的就是生栀子；
心火上炎主要加的就是黄连；
补气为主适当配合养阴。
这个清火，里面有肺、胃、肝和心之分而，加不同的药，提高疗效。当然糖尿病病人还有注意水不涵木的情况，那用杞菊地黄汤。老人糖尿病在北方还有一种叫脾肾阳虚，怕冷。为什么？这里面就可以用二仙汤，把仙茅改成了鹿角霜。糖尿病还有一个效方，单方叫“玉锁丹”，由云苓、五倍子和生龙骨，生龙骨30g、云苓15g、五倍子10g。这五倍子有明显的降糖作用，但五倍子涩胃，吃完了以后，胃要烧心，用量受到限制，只能用到10g。
在60医院专门开了一个糖尿病的专题门诊，每个礼拜四下午，当年就用的补气为主再加上玉锁丹，一个月以后我就大吃一惊，有个老专家，医院的内分泌主任，咱们国家的糖尿病的领军人物迟教授，叫迟志胜，但年已经60多了，快70了，他很厉害，在医院组织了一批糖尿病病人，礼拜四到我这门诊，不在我这检查，吃了药后一个礼拜在医院检查，他积累治疗。干瘪老头，就在门口，我也不知道这个人，一个月以后进来了。说：“沈大夫，咱们两个能不能合作？”我不知道是权威人士呀！因为不关心西医呀！我说：“你老什么意思？”他说：“我是医院的医生。”才给我交底，一听大名，我马上肃然起敬，哎呀！我说：“老专家，你抬举我了，我这么年轻，我怎么敢和你合作呢？”他说：“不是，看了你一个月，我发现中医治疗糖尿病有这个优越：
第一，你用的方子能减少胰岛素的用量，减少口服药的用量，绝对能减少。”我说：“何以见得？”“我都查了，给他们减药了，都减下来了，甚至于停药；
第二我们苦恼，指标降下来了，症状没改变，还是心慌气短，还是口渴，血糖正常了，尿糖正常了，症状没有改变，病人特别着急，不以为好我们无能为力，你加了中药以后，指标降了，症状也消了这是中医的特点；
第三个，好多合并症无能为力。他给我讲了几种，长包，抗菌素解决不了；末梢神经炎，麻解决不了；尿毒症，影响肾脏我们更没办法，中医有一定疗效。”我这一听，这老家伙不容易呀！那我说：“那我怎么向你求教呢？”他说：“礼拜四我把不好治的病人，合并症的病人，我以后不来了，没时间，介绍给你，看上你门诊，礼拜二你跟我到医院帮我查房。”我当年仅仅是个主治医呀！跑那查房，后来一想，我不是吃我，是吃中医，我腰杆子干嘛不硬呀？我查房白大衣一穿，给他们侃一顿，中医怎么认识，怎么治疗，尤其糖尿病的饮食疗法，不行。西医的饮食疗法麻烦。怎么麻烦？算得太死，算热量，谁能弄得清楚呀？病人更弄不清楚，医生也弄不清楚，除非专科医生，专门治糖尿病他能算，多少热量，应该怎么吃？吃一片西瓜应该怎么减热量，不行。而且往往控制饮食后，病人心慌气短无能为力，就不能生活了，更不能工作了，那害了病人。中医有一套饮食疗法，不能让病人心慌气短，照常工作，照常生活，该吃的吃，不该吃的绝对禁忌，有一套办法，我刚才说了。当然治疗糖尿病记住我的话，尤其是Ⅱ型糖尿病以气短为主，加上玉锁丹。后来怎么事呢？当时我没有专利意识呀，我就告诉了迟教授。我说：“我这个方子很有效，当然很苦恼，我不敢把五倍子加大量，加大量吃后病人副作用恶心，刺激胃。”他哈哈一笑，不到一个月，他告诉我：“我解决了。”我说：“怎么解决了？”可能到如今医院还有它的降糖一号。他就把这个药磨粉以后，这五倍子加了10倍量，30g，放在肠溶胶囊里。胶囊有两类：一类胃溶的；一类肠溶的。在胃里面不溶解，到肠子吸收了溶解了。太高了！太高了！我就无能为力，哭笑不得，没有专利了，给他拿去了。你也可以这么弄，现在肠溶胶囊很普遍，医院，给药局给院长联系好，磨成粉，当然不一定加10倍量，你加5倍，效果就好了。五倍子，用15g磨粉、生牡蛎30g、云苓15g。五倍子15g磨粉装一号胶囊，肠溶胶囊，一天三次，每次5-10粒，就明显的降糖呀！这个方子不是我发明的，我是传承的，讲义上都有了。
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