一、高血压个体化治疗的历史进展1、随机治疗：依靠个人的经验，缺乏科学的治疗依据，从而无法达到满意的治疗效果2、肾素水平分型治疗：（1）高肾素型（血管收缩依赖型）：β受体阻滞剂和血管转化酶抑制剂有效，对利尿剂不敏感。（2）低肾素型（容量依赖性）：对利尿剂，α阻断剂、钙拮抗剂有效。医院内分泌科戴新华（3）正常肾素型（混合型）：容量和血管紧张素都参与作用。缺点：肾素分型方法具有很大的局限性，临床工作中，高血压患者存在肾素分型互变不定的情况，很难固定用药。所以根据肾素剖析图的个体化药物治疗没有得到推广。当时有人测定患者血浆儿茶酚胺水平来选择用药，或者测定血流动力学，根据心排出量和外周阻力的测定数据进行血流动力学分型，例如，高动力型给予β受体阻滞剂等，试图进行所谓个体化疗法，都没有成功，可以说，就这样大约经历了十多年以后，当年的个体化疗法也就被人淡忘了。3、阶梯治疗主张轻或中度的原发性高血压给予一种降压药，如噻嗪类利尿剂或β受体阻滞剂普奈洛尔（即第一阶梯），或者两种药联合使用（即第二阶梯）。如果无效，可加第三种或第四种药物（第三或第四阶梯）。主要缺点是有严重的药物副作用，忽视了高血压的异源性和障碍选择性药物治疗。阶梯治疗不是根据患者的具体情况选择治疗药物，而是千篇一律地选用利尿剂或β受体阻滞剂作为首选药物，治疗方法呆板机械，不能算是科学完备的治疗方案。4、个体治疗：A、必须做到两个前提：(1)对病因、发病机制、病理生理、靶器官损害和合并症及其危险因素有明确的认识。(2)有一批作用机制不同的、安全有效的降压和防治靶器官损害的药物可供选择。B、不同的个体，不同的降压靶目标：（1）一般人群降压目标必须是SBPmmHg和DBP90mmHg；（2）有糖尿病的要/85mmHg；（3）在有肾脏损害或尿蛋白≥1g/24h者,推荐更低的降压目标/75mmHg。C、个体化治疗的现状：现在的原发性高血压中,和遗传有关的单基因型,如:糖皮质激素可治疗的醛固酮增多症和Liddle’s综合征,将来有可能真正做到个体化治疗(改变基因)。最近，Spence报道，对例原发性高血压患者采用历史上沿用的肾素剖析图,筛选出3例有20年病史的难治性高血压患者为双侧肾上腺皮质增生,并给与相应的治疗。作者还指出,黑人和祖先起源于非洲的人群发生双侧肾上腺皮质增生的情况较为普遍。目前的高血压个体化治疗仍然是根据流行病学和临床调查来做出的，多半属于群体化治疗。英国多基因研究报道，个别病人对β受体阻滞剂特别敏感。二、高血压的治疗目标和治疗原则高血压病的治疗目标在于通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平,以期降低心血管发病和死亡的总危险。高血压的治疗原则:（1）采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小,如效果不满意,可逐步增加剂量以获得最佳疗效。（2）为了有效地防止靶器官损害,要求最好在24小时动态血压监测下，对非勺型高血压患者最好使用1天1次的持续24小时的控释和缓释药物。对勺型的高血压患者，最好在高血压高峰前给予相应的作用时间较短的药物，要求每天24小时内血压稳定在目标范围内。（3）为使降压效果增大而不增加不良反应,可以采用两种或多种降压药联合治疗。2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。根据以上原则，对于不同类型的高血压病的用药特点如下：三、高血压的个体化治疗1、单纯收缩期高血压：一般多见于老年人，是心血管病独立的危险因素，脉压差过大，更易出现脑血管病和心肌梗死，首选小剂量利尿剂，如双氢克尿噻或寿比山等，注意低钾副作用，可同时选用保钾利尿剂螺内酯（安体舒通）或者阿米洛利联合使用，如效果不理想，可合并钙拮抗剂。钙拮抗剂通过阻断细胞电压依赖型钙通道,抑制钙进入细胞内,舒张血管平滑肌使外周阻力下降,同时保护血管内皮细胞结构和功能完整，抗动脉硬化,能防止和逆转左室肥厚和小动脉硬化。应注意使用中长效、控释制剂。如尼群地平、尼索地平、尼卡地平、非洛地平、长效硝苯吡定。其中尼索地平比尼群地平扩血管作用强倍，同时扩张静脉,属脂溶性,最适合于肥胖患者。尼群地平起效快，作用时间短，导致血压波动较大，且有明显负性肌力作用，对运动后高血压基本无效,应尽量避免使用。仅用于血压较高,需临时快速降压患者。2、单纯舒张期高血压：由于舒张期高血压周围血管张力增高,早期表现为左室收缩功能减退,所以应选择对周围血管有高度选择性、能够改善左室收缩功能的药物。长效CCB具有良好的这方面功能。如尼索地平、拉西地平、伊拉地平、氨氯地平等。α1受体阻滞剂(如特拉唑嗪、压宁定、乌拉地尔等)直接阻滞α1受体,使容量血管和阻力血管扩张,降低心脏前后负荷，与CCB合用对降舒张压效果较为理想。由于ACEI同时扩张动、静脉,与CCB合用可取得明显效果。代谢综合征肥胖者体内儿茶酚胺水平增高，β受体阻滞剂为首选，利尿剂效果差。

3、左心室肥大是高血压最重要的并发症。ACEI类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂(CCB)和利尿剂都有逆转肥厚的心肌作用，但α-受体阻滞剂如肼苯达嗪和长压定除外。国外一组资料报道，ACEI逆转率为13％，钙拮抗剂为9％，β受体阻滞剂为5％，利尿剂为7％。4、老年高血压首选利尿剂或钙拮抗剂，合并糖尿病和心功能不全时首选转换酶抑制剂，应避免使用引起直立性低血压的药物，如哌唑嗪、胍乙定、甲基多巴、和对中枢神经有抑制的降压药，如利血平、可乐定、甲基多巴。因一旦发生精神抑郁，不易治疗。5、妊娠高血压和妊娠高血压综合征一般认为妊娠轻度高血压不必常规应用降压药，但舒张压持续在mmHg以上者，应适当降压治疗。如合并蛋白尿、水肿等妊高症时，应积极治疗。选用药物应不影响心排血量、肾血流量及子宫-胎盘灌注量为宜，把舒张压降到90～mmHg，平均动脉压降到～mmHg即可。过度降压可加重子宫-胎盘灌注不足，危及胎儿。一般可选用血管扩张剂如肼苯达嗪、硝酸甘油。B受体阻滞剂如倍他乐克、心得安。CCB类尼群地平、心痛定在妊娠早期应该慎用。中枢降压药甲基多巴用于妊娠高血压的效果已被肯定。心钠素治疗妊高症合并心衰效果良好。禁用ACEI或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，因有明确的证据影响胎儿。并且其围产期不良反应包括肾功能衰竭可致胎儿死亡，ACEI制剂因有致胎儿畸形和杀胚胎作用，减少子宫-胎盘血液灌注，应严格禁用。可首选甲基多巴和肼屈嗪。紧急降压药物有，硝苯地平、拉贝洛尔、肼屈嗪。β受体阻滞剂在妊娠后期安全有效，但在妊娠前期可引起胎儿发育迟缓；钙拮抗剂潜在镁盐协同作用，可引起低血压，而影响胎盘血液循环；利尿剂在怀孕后一般不使用，如果需要，最好由产科、内科医生会诊决定使用。6、重症高血压伴有急性脑血管病脑卒中急性期的血压增高，是原有高血压或由于脑卒中并发颅内压增高所致，原则上应先降颅压后降血压，使其血压保持在病前原有水平或稍偏高即可，并严密监测病情变化，在某些情况下如国外认为血压/mmHg,国内主张血压/95mmHg，或高血压伴脑出血的转化、心肌梗死、继发性肾衰竭的，则需紧急降压治疗。在24小时内使平均血压降低约20％，老年者因脑血管自动调节功能差，对急骤的血压变化不能适应，故最初24小时平均血压下降以10—20％为宜。研究证明，舒张压仅降低5—6mmHg，脑卒中的危险性可减少33—50％。在脑梗死的情况下，血压增高可以通过损伤组织导致灌注不适当的增加，因此造成水肿和正常脑组织受压，因此，谨慎的降压是必要的。与此相反，由于局部的血管收缩作用，需要有较高的动脉血压来灌注梗死区周围的损伤脑组织，这是反对降低血压的证据。因此，又有人认为除非血压大于/mmHg才考虑降压，但降压不能过快、过低，其降压幅度24小时内不能超过基础血压的20％。因正常脑血管在收缩压—mmHg时，能自动调节脑的血供，一旦有脑动脉硬化和卒中，生理调节功能减弱或丧失，此时主要靠全身血压维持脑部供血，因此一般认为急性脑梗塞发生在一周以内血压应维持在—/90--mmHg的水平，才能保持有病变血管区的脑的血供。出血性脑卒中降压更为复杂，血压过高可导致再次出血或活动性出血，血压过底又会加重脑缺血。一般2小时之内血压降低不超过25％，急性脑出血时血压维持在—/90--mmHg为宜。无论脑出血还是脑梗塞一旦病情恢复稳定应逐步恢复降压治疗，并将血压控制在/90mmHg以下。7、高血压伴冠心病舒张压不能降至过低，因冠状动脉供血主要在舒张期，如果舒张压过低，冠状动脉供血减少，加重心绞痛的发作。如短效硝苯地平可使血压骤降；周围血管扩张引起窃流现象；反射性心动过速，过多的儿茶酚胺分泌。尤其对老年高血压病人有血管器质性病变，靶器官器质性损害者容易导致心、脑血管缺血性疾病发生的危险性。β阻滞剂对冠心病，尤其是心肌梗死后病人可以减少心脏意外的发生。可以使心肌梗死、再梗死和血管性死亡的发生率降低约1/4。8、高血压合并充血性心衰心力衰竭患者中有91％有高血压，此类患者首选ACEI，并且在左室舒张功能减退阶段，ACEI最有助于逆转左室肥厚或防止肥厚加重。在全心衰阶段，使用利尿剂可有效的改善症状。在常规治疗心衰的基础上加小剂量β受体阻滞剂，逐渐加到治疗剂量，可降低心衰病人的死亡率及再住院率。钙拮抗剂对心衰的病人没有有益的证据。如必须使用二氢吡啶类钙拮抗剂，可用氨氯地平或非洛地平。高血压所致的心衰往往以舒张功能不全为主，大剂量的洋地黄可导致心肌浆网中钙离子超负荷，反而损害心肌，降低心肌顺应性，加重舒张功能障碍，因此这时应用洋地黄的量约为常规剂量的1/2，总量以不超过0.6mg为宜。现在认为，心力衰竭是因为心肌能量不足，造成基因表达异常而引起的一种超负荷心肌病。现在主张改善心肌细胞生物学功能，改善心衰时的心肌代谢，改善心室重构。β受体阻滞剂用于心衰是近年来治疗心衰的一大进展。B阻滞剂减慢并稳定心率,减少氧耗,改善能量需求，减低儿茶酚胺对心肌的毒性作用，降低心室厚度，增加舒张充盈时间。除此之外，有人观察卡维地洛和倍他乐克具有较强的抗氧化作用。特别是卡维地洛，是一种同时作用于β1、β2、和α1受体的药物，抗氧化作用比维生素E强10倍，其一些代谢产物比维生素E大0倍，可使心衰患者病死率下降65％，住院率降低29％。9．、高血压合并糖尿病首选药物为：ACEI，钙拮抗剂，必要时可用α受体阻滞剂。10、高血压合并肾脏损害首选ACEI类药物和钙拮抗剂。因CCB可以扩张入球小动脉，ACEI可以扩张出球小动脉。研究提示ACEI类药物除降压外，可以使肾小球滤过率减低的肾脏病人蛋白尿减少并延缓肾脏病的发展进程。已有报道长期ACEI治疗可增加肾小球滤过率及肾血浆流量。ACEI也能减缓糖尿病病人肌酐清除率的下降和减缓慢性肾功能衰竭的进展。并可减轻血压正常的I型糖尿病病人的透析危险性。但是对原因不明的肾功能衰竭的病人使用ACEI要特别小心，因为若双侧肾动脉狭窄，ACEI可促使肾功能衰竭。小剂量氢氯噻嗪可通过利尿保持肾功能。11、高血压合并青光眼首选利尿剂。该类药物除降低血压外，又能防止眼压升高，在合理应用利尿剂的情况下，可以适当加用其他类抗高血压药物。避免使用扩血管药物。12、高血压伴有支气管哮喘和阻塞性肺疾病首选钙拮抗剂和ACE抑制剂，因为这两类药物有降低肺动脉高压的作用。钙拮抗剂可防止运动后哮喘发作。也可选ACEI和利尿剂，禁用β阻滞剂。非选择性β受体阻滞剂可加重这类疾病的发作，因此，一定要避免使用。13、高血压合并血脂异常选用抗高血压药物时一定要注意对血脂的影响。α1受体阻滞剂可以降低胆固醇、增加高密度脂蛋白；高度选择性β1受体阻滞剂，对血脂无明显不良影响，而且是预防与治疗冠心病的有效药物之一；ACEI、血管紧张素II受体阻滞剂、钙拮抗剂、小剂量氢氯噻嗪对血脂影响不大也可以考虑使用，国内报道，抑平舒可以显著增加血浆高密度脂蛋白水平，不但没有表现出不良反应，反而可以改善血脂代谢。只有大剂量的氢氯噻嗪和非选择性β受体阻滞剂的长期应用，对血脂有不利影响，应用时应小心谨慎。14、高血压合并痛风和高尿酸血症宜选用氯沙坦，因为该药能够降低血尿酸；避免使用利尿剂，因为该药有升高尿酸的作用。慎用阿司匹林。15、高血压合并性功能减退宜选血管扩张剂如硝酸甘油、肼苯达嗪或缬沙坦；不宜选用大剂量利尿剂、利血平、甲基多巴等。有雷诺现象者宜选用ACEI、二氢吡啶类钙拮抗剂、α受体阻滞剂；不宜使用β受体阻滞剂。16、高血压合并前列腺肥大宜选用α受体阻滞剂，如哌唑嗪、可乐定及ACEI制剂，不宜选用强效利尿剂。17、高血压合并骨质疏松小剂量氯噻双嗪为首选。是目前唯一可增加骨骼矿物质密度的降压药，特别是55岁以上妇女尤为适用。18、合并偏头痛：宜用β阻滞剂，CCB银杏叶片。19、合并甲亢:选用β阻滞剂,如心得安、倍他乐克。20、合并忧郁症:用钙拮抗剂，ACEI，β阻滞剂，避免使用利血平、甲基多巴、可乐宁。21、高血压伴急性主动脉夹层动脉瘤不论是否手术均应在15～30分钟内将收缩压降至～mmHg。降压药物最好具有负变力性作用抑制心肌收缩力及收缩速度，可减弱血流对血管壁的冲击力和撕裂力。首选β阻滞剂加硝普钠。22、高血压伴睡眠呼吸暂停综合征高血压患者30％伴有伴睡眠呼吸暂停。由于睡眠呼吸暂停使病人不能进入深度睡眠和快速动眼睡眠，从而中枢性持续交感神经激活，夜间血压升高呈“非勺型”的顽固性高血压。首选α和β受体阻滞剂药阿罗洛尔（阿尔马尔10—15mg/d）能减轻睡眠呼吸暂停患者的睡眠呼吸障碍。或入睡前服短、中效降压药如：依那普利、非洛地平等，或在黄昏时服用中长效的降压药物。β受体阻滞剂对REM期血压升高没有作用，不能作为睡眠呼吸暂停综合征合并高血压患者的降压药物，而应该使用ACEI类药物。减肥大于10％是最好的非药物治疗，同时避免使用有中枢抑制作用的药物，如降压“0”号（或复降片）及可乐定等应避免使用，镇静安眠药物及饮酒也应避免。23、肥胖伴高血压肥胖伴高血压的特点是心输出量高、外周阻力低及血容量增加，而且多有胰岛素抵抗。宜选择脂溶性好的抗高血压药如美托洛尔、普萘洛尔、福辛普利、雷米普利等。有胰岛素抵抗者首选ACEI、AIIRA、α受体阻滞剂等，利尿剂对血脂和胰岛素敏感性均有影响故尽量不用或小剂量联用。β受体阻滞剂可降低交感神经的兴奋性，故也可以应用，钙拮抗剂很少应用，因这类药物扩张外周血管，使肥胖患者本来就很高的心输出量进一步升高。24、应激状态高血压对应激状态高血压（即有明显的昼夜节律者）适用于β受体阻滞剂、β受体阻滞剂α受体阻滞剂、二氢吡啶类非二氢吡啶类钙拮抗剂。对无明显昼夜节律者宜选择二氢吡啶类钙拮抗剂、ACEI及利尿剂。25、肾实质性高血压病因为急性、慢性肾小球肾炎、间质性肾炎、肾盂肾炎、红斑狼疮性肾炎、糖尿病性肾病和多囊肾等。药物治疗首选ACEI类制剂或钙拮抗剂，但对于血浆肌酐水平＞umol/L者ACEI类慎用或禁用，因可导致高钾血症和加重肾功能损害。26、嗜铬细胞瘤所致高血压首选手术切除，对不能手术的病人，药物治疗首选酚妥拉明5～10mg静注，必要时数分钟后可以重复使用。如伴有心律失常，可加用β受体阻滞剂，但必须在酚妥拉明使用后使用，否则可加剧周围血管的收缩作用。也可使用拉贝洛尔或硝普钠。对酚苄明无效的病人，可用α-Methylmeta-fyrasine(一种酪氨酸羟化酶抑制剂)能控制血压减轻和相关症状。27、肾血管性高血压首选手术或介入治疗，对单侧肾动脉狭窄者（肾素依赖型）可选用ACEI制剂，可降低狭窄侧肾血流量来适应肾功能。但对双侧严重肾动脉狭窄者，或单功能肾（自然或人工移植）所致容量依赖型有可能使肾小球滤过率进一步降低,使肾功能不全恶化,应慎用。β受体阻滞剂、CCB可有降压作用，并不明显影响肾功能。28、原发性醛固酮增多症是由于肾上腺皮质球状带增生或肿瘤，分泌醛固酮增多引起的综合征。腺瘤、肾上腺癌无转移则手术治疗，术前使用安体舒通治疗，待用药后血压有显著下降或恢复正常，血钾也恢复正常时再行手术；无腺瘤及主要表现为双侧肾上腺增生者，倾向于内科保守治疗，通常可用安体舒通、阿米洛利、氨本喋啶等药物治疗，赛庚啶是5-羟色胺拮抗剂，能抑制特发性醛固酮增多症患者的醛固酮分泌。但部分病人血压降低不明显，可合并使用钙拮抗剂、ACEI等降压药物和类固醇合成抑制剂。29、皮质醇增多症是因肾上腺束状带过度分泌糖皮质激素引起的向心性肥胖、高血压、糖耐量异常、多毛痤疮、闭经及性功能异常的临床综合征。治疗首选手术治疗，术前用螺内酯进行术前准备，使血钾恢复和降压，若不能手术，可使用抗肾上腺药物皮质类固醇合成抑制剂如赛庚啶12-24mg/d、氨基导眠能0.75-1.5g/d治疗，降低皮质醇水平从而缓解临床症状。30、药物性高血压常见导致高血压的药物包括非甾体类消炎药、肾上腺皮质激素、口服避孕药、口服避孕药，免疫抑制剂如环孢菌素等。环孢菌素所致高血压首选钙拮抗剂，可加用β受体阻滞剂，禁用利尿剂尤其是保钾利尿剂。四、降压治疗须注意的事项：1、按照60％-90％的原则，即一般常规的降压药物有60％的可能将收缩压控制在mmHg以下，有90％的可能将舒张压治疗到90mmHg以下，从而提示：收缩压的控制相对较为困难一些，而收缩期血压（SBP）及脉压（PP）的增加是与预后发生心脑血管事件关系最为密切的因素。PP65mmHg的患者预后心脑血管事件的发生率显著增加。50岁以上的病人，收缩压大于等于mmHg是比舒张压更重要的心脑血管疾病危险因素。治疗重点应放在收缩压达标上。美国JNC7提出，如患者血压≥/mmHg或血压在目标值以上20/10mmHg就应联合用药，小剂量联合用药能减少副作用，增加疗效。2、降压治疗应循序渐进，在几周的时间内逐渐使患者的血压达目标值。3、30％--40％的高血压病人属于盐敏感性高血压，常见于老年人、糖尿病、肾衰及交感神经激活的高血压病人，首选限盐加用保钾利尿剂，其中双氢克尿塞及安体舒通疗效较好，但有糖尿病时，可考虑使用吲哒帕胺，该药还有降白蛋白尿的作用，当肌酐清除率30％或有大量蛋白尿时则首选襻利尿剂。

转载请注明：http://www.zmwhh.com/jbyx/4306.html