1. 慢性稳定型心绞痛患者高血压治疗方案包括:(a)既往心肌梗死患者应使用β受体阻滞剂;(b)如果有既往有心肌梗死病史、左室功能障碍、糖尿病或慢性肾病应使用acei或arbs(c)和噻嗪类利尿剂(ⅰ类推荐,证据水平a级)

1. 如果患者没有β受体阻滞剂使用禁忌症,acs的起始治疗中应该选用短效的没有内在拟交感活性的选择性的β1受体拮抗剂(酒石酸美托洛尔或比索洛尔)

3. 在缺血性心脏病的二级预防中,降压药有没有展现出独特的有效性?

4. 如果患者有既往心肌梗死病史、持续性高血压、有左室功能障碍或心力衰竭的证据或者糖尿病,应该考虑加用acei(ⅰ类推荐,证据水平a级)或arbs(ⅰ类推荐,证据水平b级)为了降低左室高血压饮食治疗方法射血分数保留的和没有糖尿病的acs患者风险,可考虑使用acei作为一线用药(ⅱa类推荐,证据水平a级)

7. 血流动力学稳定的acs患者目标血压推荐<140/90mmhg(ⅱa类推荐,证据水平c级)出院血压目标选择<130/80mmhg是合理的(ⅱb类推荐,证据水平c级)降压速度宜缓慢,注意舒张压不应<60mmhg,因为这会减少冠脉灌注和恶化心肌缺血

1. 流行病学

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2. 能够改善射血分数减少心衰(hfref)患者预后的药物通常也能降压患者应该使用acei(或arbs)、β受体阻滞剂(卡维地洛、琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、奈必洛尔)和醛固酮受体拮抗剂(ⅰ类推荐,证据水平a级)

血压增高的形式因年龄不同而不同,年轻人主要以舒张期血压增高为主,老年人高血压糖尿病遗传吗以收缩期血压增高多见(单纯收缩期高血压)随着年龄而改变的收缩压和舒张压是一项重要的风险指标50岁以前,舒张压增高是缺血性心脏病的危险因素;60岁以后,收缩压则显得更为重要值得注意的是,大于60岁的人群,舒张压的降低和脉压增大反倒成了冠心病强有力的预测指标

5. 稳定型心绞痛患者,血压目标为<140/90mmhg(ⅰ类推荐,证据水平a级);如果既往有卒中或短暂性脑缺血,或等价的冠心病危险因素(颈动脉疾病、pad、腹主动脉瘤),可以选定更低的目标血压(<130/80mmhg)(ⅱb类推荐,证据水平b级)

1. 冠心病患者合适的收缩压和舒张压目标值是多少?

4. 研究表明在射血分数减少的心衰患者中,acei和arbs(坎地沙坦、缬沙坦)效果相当,两者均可用于降压治疗(ⅰ类高血压如何物理降压推荐,证据水平a级)

五、稳定型心绞痛和冠心病血压管理

4. 冠心病中的稳定型心绞痛、急性冠脉综合征(含不稳定型心绞痛、非st段抬高型心梗、st段抬高型心梗)以及由其引起心力衰竭分别应该使用何种降压药?

2. 如果没有既往心肌梗死病史、左室功能障碍、糖尿病或含蛋白尿的慢性肾病,联合使用β受体阻滞剂、acei或arb和噻嗪类利尿剂也应该考虑(ⅱa类推荐,证据水平b级)

11. 目标血压推荐为140/90mmhg,但可以考虑进一步降低为130/80mmhg冠心病合并心衰的患者有心肌缺血证据时,其高舒张压降压宜缓慢脉压较大的老年人的高血压,降低收缩压时可能引起舒张压过低(<60mmhg)这就提醒临床医生谨慎评估那些引起心肌缺血和恶化心衰的不利症状中医治疗高血压和体征(ⅱa类推荐,证据水平b级)80岁以上的老年人应该检查体位性血压的改变,收缩压<130mmhg和舒张压<65mmhg的情况应予以避免

一、序言

表1:降压目标值

表2:缺血性心脏病患者降压药物治疗

:zhangyang

3. 如果β受体阻滞剂有禁忌症或者产生不耐受的副作用,若患者有持续性缺血症状可以考虑使用非二氢吡啶类ccb(地尔硫卓或维拉帕米),前提是无左室功能障碍或心力衰竭如果心绞痛或高血压在单用β受体阻滞剂没有控制时,在acei达到最优使用时,可以加用长效的钙拮抗剂(ⅱa类推荐,证据水平b级)

7. 射血分数保留的心衰患者的高血压,推荐同时控制收缩压和舒张压(ⅰ类推荐,证据水平a级)、房颤时的室率(ⅰ类推荐,证据水平c级高血压危象的概念)、以及肺淤血和外周水肿(ⅰ类推荐,证据水平c级)

七、缺血源性心力衰竭患者高血压管理

2. 治疗获益

患有心血管疾病且年龄>75岁或患有糖尿病而10年风险预测60岁患者舒张压不宜<60mmhg在脉压较大的年老患者,降低收缩压的同时也会造成舒张压过低(<60mmhg)这就提醒临床医生及时评估那些引起心肌缺血的不利症状和体征(ⅱa类推荐,证据水平b级)

2. acs患者的高血压,应该考虑使用硝酸盐类药物降压,缓解缺血或肺淤血症状(ⅰ类推荐,证据水平c级)怀疑右室心肌梗死并且血流动力学不稳定的患者,应避免使用硝酸盐类药物硝酸盐类药物起始治疗时优先选择舌下含服或静滴给药,如果有指征,可以做好长期使用的准备

hope、save、europa等研究表明acei糖尿病高血压可以改善冠心病患者预后不过,对于高血压前期(130-139/80-mmhg)患者的治疗对预后的影响尚缺乏临床试验唯一的一项trophy前瞻性研究表明,高血压前期患者使用坎地沙坦治疗可以降低不良心血管事件但是该试验本身并未设计评估心血管结局

5. 醛固酮受体拮抗剂用于心肌梗死后、左室功能障碍和心力衰竭或糖尿病的患者在已接受β受体阻滞剂和acei的基础上使用时必须要监测血钾如果患者血清肌酐男性≥2.5mg/dl,女性≥2.0mg/dl或者血钾≥5.0meg/l时,应避免使用该类药物(ⅰ类推荐,证据水平a级)

该指南意在根据现有的循证证据,对冠心病不同的临床表现推荐合适的降压和管理策略如果证据较少或不足时,编写组委会推出高血压的饮食与运动一个共识,并且选取一部分前瞻性的临床试验来填补知识空白本指南仅适用于成人此外,本指南没有讨论血压监测的不同形式,如24小时动态血压监测

6. 非裔美国人射血分数减少的心衰(nyha分级ⅲ-ⅳ)患者治疗方案,除利尿剂、acei或arb和β阻剂外,可加用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯其他人群也可能有此获益,但未被试验证明(ⅰ类推荐,证据水平a级)

在accord研究中,目标血压7.5%、ldl-c升高≥190mg/dl者,应该接受高强度他汀治疗(即阿托伐他汀40-80mg/d或瑞舒伐他汀20-40mg/d来减少ldl-c 50%以上)

然而,一项研究表明,较高的血压在>85岁老年人中并不是死亡的风险因素与之相反的是,当血压低于140/70mmhg时,死亡率反而增加同高血压降压运动样的,由于观察终点不同,试验结果出现了不一致,较低的血压可以降低卒中死亡率和心衰风险,但是并不降低80岁以上人群心肌梗死的发生率

1. 心力衰竭患者的高血压治疗应该包括危险因素的管理,如血脂异常、肥胖、糖尿病、吸烟和钠盐摄入以及运动监测(ⅰ类推荐,证据水平c级)

一项覆盖61项研究100万人群的荟萃分析指出,所有年龄阶段的血压变化范围从115/75mmhg到185/115mmhg均与致死性冠心病风险相关收缩压每增加20mmhg(或舒张压增加10mmhg),致死性冠脉事件风险增加一倍流行病学也表明血压增高与卒中紧密相关,并且这种关系几乎是线性的上个世纪后半叶和本世纪初,脑卒中死亡率的显著下降与降压治疗是密不可分的

3. 噻嗪类利尿剂可用于降压和改善容量负荷高血压分级诊断标准及其相关症状若患者有严重的心力衰竭(nyha分级ⅲ-ⅳ)或伴有严重的肾功能损伤(gfr<30ml/min),此时可以使用袢利尿剂,但其降压效果不如噻嗪类利尿剂利尿剂的使用应该联合acei或arb和β阻剂(ⅰ类推荐,证据水平c级)

3. 如果β受体阻滞剂有禁忌症或者产生不耐受的副作用,若无左室功能障碍时可以考虑使用非二氢吡啶类ccb(地尔硫卓或维拉帕米)(ⅱa类推荐,证据水平b级)

高血压是冠心病、脑卒中和肾衰竭的主要独立危险因素虽然流行病学调查将冠心病和高血压建立起了强有力的联系然而降压方案的最优选择仍有争议在缺血性心脏病患者高血压预防和管理中的重要问题上,仅有部分得到了答案:

不良预后的绝对风险随年龄增长而增轻度高血压如何用药加就收缩压而言,80-岁人群的冠心病的死亡率高出40-49岁人群16倍流行病学资料表明,较低的血压可带来较低的心血管疾病风险,意味着未来冠脉事件的预防可以通过降压实现

6. 高血压患者使用抗血小板或抗凝药物没有特殊的禁忌症,除非那些不受控制的正在抗凝或抗血小板的严重高血压患者,此时需要立即降压来减少出血风险β受体阻滞剂应该在症状出现的24小时内即开始口服用药(ⅰ类推荐,证据水平a级)若患者有持续性的缺血发作或者严重的高血压,可以考虑静脉滴注艾司洛尔(ⅱa类推荐,证据水平b级)如果患者血流动力学不稳定或者存在失代偿的心力衰竭,应该延迟β受体阻滞剂的使用直到病情稳定(ⅰ类推荐,证据水平a级)

二、高血压和冠心病的联系

10.h型高血压 射血分数减少的心衰患者的高血压治疗应避免使用非二氢吡啶类ccbs(如维拉帕米、地尔硫卓)、可乐定、莫索尼定、肼苯哒嗪(ⅲ类推荐,无获益;证据水平b级)α受体阻断剂仅在其他降压药物达到最大剂量血压仍不理想时使用在这些药使用时需慎用非甾体类抗炎药,因为它可以影响血压、容量状态和肾功能(ⅱa类推荐,证据水平b级)

8. 射血分数保留的心衰患者的高血压使用β受体阻滞剂、aceis、arbs或ccbs可能会有效减轻心衰症状(ⅱb类推荐,证据水平c级)

4. 如果心绞痛或高血压难以控制,在acei、β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂基础上可加用长效钙拮抗剂对有症状的冠心病合并高血压患者联合β受体阻滞剂轻度高血压怎么治疗和非二氢吡啶类药物(地尔硫卓或维拉帕米),需注意其增加心动过缓和心衰的风险(ⅱa类推荐,证据水平b级)

2. 治疗中的获益是单纯来自于降压,还是有药物独特的保护作用?

过去50年的经验表明,有效的降压策略可以带来冠心病风险的大幅下降随机试验数据表明,高血压病人血压的下降可带来立竿见影的心血管风险降低效果例如,中年人的常规收缩压下降10mmhg(或舒张压下降5mmhg)可减少50%-60%的脑卒中死亡率以及40%-50%的冠心病或其他血管病因的死亡率,不过这种获益在老年人中相对较小

9. 缺血性心脏病中,有肺水肿的急性高血压治疗原则与前述的stemi和nstemi相似(ⅰ类推荐,证据水平a级)如果患者血流动力学不稳定,应该推迟用药直到心衰稳定控制

6. 若a低盐饮食防治高血压cs患者有心力衰竭(nyhaⅱ-ⅲ级)或慢性肾脏病gfr<30ml/min时,相比噻嗪类利尿剂,可优先使用袢利尿剂若患者使用了β阻剂、acei和醛固酮受体拮抗剂,血压仍持续升高,可加用噻嗪类利尿剂(ⅰ类推荐,证据水平b级)

六、急性冠脉综合症患者高血压管理

最近,aha/acc/ash更新了2007旧版的缺血性心脏病(ihd)患者高血压管理指南本文将为大家系统地介绍该指南的要点

5. 射血分数减少(<40%)的心衰患者(nyha分级ⅱ-ⅳ)的治疗方案中应该包括可以获益的醛固酮受体拮抗剂(螺内酯和依普利酮)如果患者需要保钾时可以其代替噻嗪类利尿剂合用acei或arb时,若患者有肾功能不全,需经常监测血钾如果患者血清肌酐(男性≥2.5mg/dl高血压伴糖尿病,女性≥2.0mg/dl)或者血钾≥5.0meg/l时,应避免使用该类药物如果患者有顽固性高血压,可联合使用噻嗪类利尿剂和醛固酮受体拮抗剂(ⅰ类推荐,证据水平a级)

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