卫生部病案首页填写说明中明确指出产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病，而产科疾病诊断书写习惯有别于其他学科，一直沿用传统即按时间顺序进行书写：妊产次+妊娠时间+分娩方式+分娩结局，然后书写有关并发症或伴随疾病。

这是一位临床医生下的诊断。

诊断：

孕1产+3周LOA顺产

胎膜早破

低重婴儿

足月活女婴

病案首页出院诊断中主要诊断应选择O42.胎膜早破。第一个诊断孕1产+3周LOA顺产可以翻译为下图所示：

翻译此诊断为编码时，应注意附加编码的选择与使用。

那么，规范的产科诊断及编码应如何表现呢？

说完基本的诊断书写以及主要诊断的选择，下面小编来说说最近遇到的问题吧。

图片来源：视觉中国

一、患者为剖宫产妇，主要诊断为“妊娠合并高血压病”，其他诊断依次为“即刻产后出血，其他的”；“高张性、不协调和延长的子宫收缩”；“妊娠合并子宫瘢痕”；“经急症剖宫产术的分娩”；“单胎活产”。手术为“剖宫产术，子宫下段横切口”。问：这份病历主要诊断选择是否合适？

答：合适不合适需要具体问题具体分析。

急症剖宫产（顺产转剖宫产）一般以指征作为主要诊断，所以建议使用O72.1“产后出血（特指无张力子宫收缩）”作为主要编码。但是如果病程记录指出高血压危急程度高于O72.1，则可以考虑将“妊娠合并高血压病”作为主要诊断。

二、产妇足月娩出婴儿，半小时后胎盘未娩出，考虑胎盘植入，后切开子宫剥离胎盘。问：此种情况应如何编码？

答：疾病诊断应编至胎盘植入O72-O73（以出血量区分）。手术操作编码为子宫切开术68.0，手取胎盘75.4。

三、患者为妇产科住院病人，新生儿出生后有抢救。提问：此种情况首页编码是否需要体现？

答：原则上产妇病案首页不应出现新生儿诊断及编码。新生儿出生记录属于产科病历的一部分，一般附在整册病历最后，且有相应的诊断栏，没有编码栏。现有省市将产妇首页反面中“新生儿出生缺陷”扩展为“新生儿诊断”，视情况填，地方要求谨慎填写。建议将新生儿具体抢救或干预措施在病程记录、抢救记录以及新生儿出生部分中详细描述，无需体现在产妇病案首页。

四、患者孕30周，胎儿畸形引产。提问：主要诊断应为晚期人工流产还是胎儿畸形？单胎死产是否需要编码？

答：主要诊断应以胎儿具体畸形情况为主要编码，附加医疗性流产。

死产指的是28周以后胎儿在分娩过程中死亡，此例为引产，不必编分娩结局。

五、提问：胎死宫内作为主要诊断时，附加编码不能编分娩结局，那分娩方式需要编吗？

答：不需要，在手术诊断中识别分娩方式即可。

六、问：双胎，一胎顺产，一胎剖宫产。应如何编码？

答：在无其他并发症的情况下，应以剖宫指征做为主要诊断，再分别编码O84.8，Z37。

七、问：此病历主要诊断是否合适？

答：不合适。需讨论剖宫产指征是心功能I级还是瘢痕子宫，若为瘢痕子宫应编码O34.2，如果是心功能问题应编至O99。另外，心功能I级I51.为附加编码，应紧跟O99出现，不可单独出现。

八、问：患者因肺炎住院于呼吸科，但处于妊娠状态，此种情况是否需要Z33.-表明妊娠状态？

答：建议将肺炎编码至O99.5，可以不编码Z。

九、问：孕周是一个状态诊断，只说明孕妇目前处于妊娠，不能说明孕妇入院的目的为保胎，流产或是分娩，对吗？

答：孕几周，孕几，产几都是一个状态，对于只有这些情况来入院的产妇，若没有分娩，可以写妊娠监督作为主要诊断。

十、患者女，43岁，入院娩出一男婴。问：高龄初产妇是否可以编码至Z35.？

答：不可以。应对高龄初产妇造成的后果或不良并发症进行编码。Z35指的是高危妊娠监督，不能与Z37分娩的结局同时出现。

最后两个问题提到了一个词：妊娠监督。关于妊娠监督，小编给出以下几个例子，供大家学习：

诊断编码：Z34.（首次正常妊娠监督）

诊断编码：Z34.（其他正常妊娠监督）

诊断编码：O21.（妊娠呕吐NOS）

诊断编码：.（霉菌性阴道炎并发于妊娠、分娩和产褥期）

诊断编码：.（妊娠合并阑尾炎）

.（孕28周）

图片来源：图虫创意

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