防治实践医院规范诊疗,保
年5月21日上午，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球，与黔东南苗族侗族自治州（黔东南州）卫生健康局三级调研员吴如美，天柱县卫健局局长陶相甫，医院心内科进行教学查房、工作指导。天柱县高血压诊疗中心主任、医院心内科主任张河南，早早准备了教学病例，等待余振球查房、指导工作。
一、问诊要详细，诊疗要规范
余振球教学查房
（一）病历资料第一位患者：62岁男性，因“发现血压升高20年，胸闷、心悸2天”入院。管床医生汇报病例如下：
1、病史现病史：20年前就诊于我院测血压-/？mmHg，伴心悸、气促，之前无发热、咽痛，无头晕、头痛，无胸痛、夜间阵发性呼吸困难等不适。就医院，诊断为“1.高血压，2.心脏神经官能症”。予口服不详降压药物，出院后未规律监测血压。
2天前胸闷、心悸加重，位于胸前区，呈紧缩感，持续数分钟，无胸痛、呼吸困难。在家自服单硝酸异山梨酯后未见明显好转，出现头晕不适。今为进一步治疗就诊我院，门诊以“高血压”收住我科。
病来精神、睡眠饮食欠佳，大小便如常。
既往史：1年前于我院门诊行胃镜检查提示胃糜烂（具体不详）。
个人史：年参加工作开始吸烟饮酒，饮酒每次约2-3两，已戒酒20余年，戒烟6余年。平素口味一般。
2、体格检查T36.5℃，P72次/分，R20次/分，BP/87mmHg。慢性病容，神清合作。口唇无发绀。颈静脉无充盈。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率72次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。
3、辅助检查血常规：中性粒细胞百分比75.2％，淋巴细胞百分比15.3％。
血生化：肌酐umol/L，尿酸umol/L。钾3.08mmol/L。葡萄糖4.93mmol/L。甘油三酯0.94mmol/L，总胆固醇3.34mmol/L，HDL-C1.35mmol/L，LDL-C1.5mmol/L。肝功能、心肌酶未见异常。
甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸5.36pmol/L。
N-端脑利钠肽前体：50pg/ml。
心电图：窦性心律HR63bpm，电轴不偏，V2-V6导联T波高尖。
动态心电图：平均心率57bpm，最慢心率44bpm，最快心率91bpm；室上性早搏个，室性早搏3个，阵心动过缓。
心脏B超：左心房内径30mm，右心室内径22mm，室间隔厚10mm，左心室内径47mm，左室后壁厚10mm，肺动脉内径22mm。提示：1.左室舒张期顺应性降低。2.二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣轻度反流。
冠脉CTA（-04-24我院）：冠状动脉未见异常。
动态血压监测：全天平均血压/75mmHg，白昼平均血压/77mmHg，夜间平均血压/68mmHg。
胃镜：1.慢性浅表性胃炎伴胃窦糜烂。2.胃镜下局部喷洒止血术。呼气试验HP(+)。
4、初步诊断1)原发性高血压3级很高危组
2)胃糜烂
3)低钾血症
5、目前治疗降压：苯磺酸氨氯地平+马来酸依那普利口服
改善循环：血栓通静滴
抑酸护胃：西咪替丁静滴
患者血压控制不佳，高血压原因不明确，请余振球教学查房。
（二）教授查房左起：陶相甫、余振球、吴如美
余振球听完汇报后指出现病史与诊断不符：现病史中有心绞痛症状，但诊断未写。随后带领大家核实病史，一边问诊，一边分析。
患者夜间烧心、憋醒症状，要考虑反流性食管炎与心脏疾病。行胃镜检查，填写申请单时要注明此次检查的目的。患者已做胃镜检查，请来给这位患者做胃镜的医生，镜下所见不支持反流性食管炎。
心脏疾病要区别冠心病心绞痛与心功能下降。患者憋醒发生在刚入睡，动态心电图提示02：44心率45bpm，需要考虑心率慢引起的夜间憋醒。
余振球问：该患者吃ACEI和ARB哪个好？
学员们答不上来。
余振球讲解，肾脏入球小动脉球旁细胞分泌肾素，肾素作用于肝脏产生的血管紧张素原变成血管紧张素I，血管紧张素I在血管紧张素转换酶作用下变成血管紧张素II，血管紧张素II的功能是：①收缩血管，②促进醛固酮分泌，③兴奋交感神经。
ACEI类药物作用于血管紧张素转换酶，血管紧张素I变成血管紧张素II减少，血管扩张。血管紧张素II减少，醛固酮分泌也减少，交感神经的兴奋性也降低，所以心率就慢了。ARB类药物通过阻断血管紧张素Ⅱ与受体结合，阻断其缩血管作用，受体结合受阻会使血液中血管紧张素Ⅱ浓度增加。因此ARB起到降血压作用，同时有提升心率的作用。
患者入院后血肌酐umol/L，eGFR49mL/min，CKD3期。由ACEI改为ARB又多一个理由，ARB大部分通过肝脏排泄，少量通过肾脏排泄。而ACEI则相反。但是除了肾功能、电解质，使用ACEI/ARB前还必须要完善肾动脉B超，排除双侧肾动脉狭窄方可使用，还应当监测肾功能、电解质。
患者入院后口服两种降压药物，收缩压仍波动在—mmHg，应该再加至少一种药物。患者肾脏功能不好，夜间憋醒，建议加硝酸酯类药物。它虽然不是降压药物，但有扩张动静脉的作用。它的最主要不良反应是头痛，但多数患者一个星期后可消失，使用前必须给患者说清楚。
二、病史要清晰，诊断要准确余振球教学查房
（一）病历资料第二位患者：54岁男性，因“反复四肢无力1+年，再发伴头痛1+月”入院。管床医生汇报病例如下：
1、病史
现病史：1+年前无明显诱因出现四肢无力，表现为上肢不能持物，下肢站立不稳，持续5-10秒后逐渐缓解。之前无发热、咽痛，无头晕、头痛，无胸痛、夜间阵发性呼吸困难等不适。医院，监测血压未被告知血压高。行头颅CT未见明显异常。
5+月前因肢体乏力症状加重，就医院住院诊疗。测血压/？mmHg，诊断为“1、急性脑梗死，2、原发性高血压3级很高危组”。出院后规律口服“辛伐他汀钙20mgqd，阿司匹林mgqd，氯吡格雷片75mgqd，厄贝沙坦5mgqd，琥珀酸美托洛尔23.7mgqd”。未监测血压。
1+月前四肢无力再发，伴头痛，呈额顶部胀痛，无胸闷、气促、恶心、呕吐等不适。今为进一步治疗就诊我院，门诊以“高血压”收住我科。
病来精神、睡眠饮食欠佳，大小便如常。
既往史：无特殊。
个人史、家族史：有30年吸烟史，约10-15支/日。有30年饮酒史，约3-5两/日。平素口味重。否认高血压家族史。
2、体格检查T36.5℃，P80次/分，R22次/分，BP/mmHg（右上肢），/mmHg（左上肢）。慢性病容，神清合作，步入病房。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率80次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹（-）。双下肢无水肿。四肢肌力5级，四肢肌张力正常。
3、辅助检查血常规：无异常。
尿常规：尿蛋白（-），尿隐血（+）。
血生化：ALT50U/L，AST28U/L，ALB40g/L。肌酐94umol/L，eGFR61.89mL/min，尿素2.7mmol/L，尿酸umol/L。TG2.09mmol/L，TCH3.39mmol/L，HDL-C0.84mmol/L，LDL-C1.96mmol/L。钾3.65mmol/L。
甲功五项无异常。
血沉无异常。
BNP50pg/ml。
心电图：窦性心律，心率78次/分，心电轴不偏。
动态心电图:平均心率68bpm，最慢心率46bpm，最快心率bpm;单发室上性早搏个。
心脏B超：左心房内径38mm，右心室内径19mm，室间隔11mm，左室后壁10mm。提示：1.左室舒张期顺应性降低。2.左房增大。3.二尖瓣轻度反流。
动态血压监测:全天平均血压/86mmHg，白天平均血压/88mmHg，夜间平均血压/78mmHg。
颈部血管B超：右侧颈动脉粥样硬化斑。
头颅CT：1.脑干、左侧丘脑、双侧基底节、放射冠区腔隙性脑梗死。2.脑白质病变。
4、初步诊断1)原发性高血压3级很高危组
2)脑梗死恢复期
5、目前治疗降压：厄贝沙坦+琥珀酸美托洛尔
抗血小板聚集：阿司匹林
调脂稳斑：阿托伐他汀
（二）教授查房余振球教学查房
余振球问：主诉中的四肢无力伴头痛，大家会想到什么病？
省中心第十一批短期培训学习班学员吴泽兰回答：继发性高血压比如原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄等。
患者是因为脑梗死而发现高血压，所以主诉应该写成“一侧肢体无力1+年”。病史1+年，诊断应该是陈旧性脑梗死，还要写清楚是哪个位置。如果有新发的脑梗死，应该写在第二个诊断里面。
降压药物六个规律：
①降压幅度和治疗前血压密切相关。
②任何一个降压药物收缩压降20mmHg舒张压下降10mmHg以内(10的法则）。
③两类不同性质的药物合用降压总效果是该两药物效果之和(1+1=2)。
④同类降压药物剂量加倍效果只增加20%(1×2＝1.2)。
⑤对靶器官的保护强调要足剂量。
⑥两药联用比大剂量单药的保护作用强。
患者入院血压/mmHg，仅用酒石酸美托洛尔25mgbid+厄贝沙坦片0.3gqd降压治疗。违背了六个规律的第二条。该患者舒张压mmHg要降至达标，至少4种降压药物。
脑卒中的患者使用CCB效果好。eGFR61.89mL/min，属于CKD2期,肾功能不好，强调ARB的药物应用。考虑冠心病心绞痛，强调β受体阻滞剂的应用。但加用这些降压药物需要完善相关检查，排除禁忌症。
三、病情要熟悉，判断要及时余振球工作指导
查房结束后，余振球还看了一位门诊患者。47岁男性，自诉5年前出现头痛，测血压升高。按规范诊疗该患者，余振球指出：
①患者有头痛症状，测血压升高。原发性高血压患者常有两个血压高峰，早上6-8点，晚上6-8点，头痛常随着血压升高而出现。此患者为晨起时头痛明显，工作劳累以后，血压升高，头痛加剧，在休息日头痛缓解。所以他的头痛是一个典型的原发性高血压所致的头痛。
②患者吃药之前血压/80mmHg，吃了依那普利后血压降至/50+mmHg。不符合违背了高血压用药规律第二条法则，患者吃一种降压药，收缩压降50mmHg，舒张压降30mmHg。说明患者对ACEI/ARB类药物过度敏感，要高度怀疑肾动脉狭窄。
③建议张河南主任，将该患者收治住院，按高血压规范诊疗给患者查找高血压原因，评估心血管疾病危险因素，筛查靶器官损害及心血管疾病。
余振球教学查房
期间余振球还看了一位84岁老年男性患者，管床医生搀扶老人到值班室，仅数步之遥，便已喘息不止。余振球立即让在场男生陪同家属，将患者连人带椅子抬回病房，并组织护士为患者上氧气、心电监护等。待患者喘息缓解后，在床旁为其查房。
还未听管床医生汇报病史，余教授就很着急的对身旁的陶相甫说到：走几步路喘成这样，是一个很严重的心脏病。
听完管床医生汇报病例后，余振球按高血压规范诊疗、详细询问病史、仔细查体后分析：患者诊断高血压原因待查，冠心病初发劳力性心绞痛。建议立即予以硝酸甘油等药物治疗，复查心电图。本计划查完其他患者后再来查看他。但患者因个人原因，强制要求出院，经劝阻无效，于是联系当地乡镇卫生院下转治疗。
通过这次教学查房我收获很大，作为医者首先要有一颗仁爱之心，急患者之所急，忧患者之所忧。其次必须要有扎实的理论知识与实践能力，学以致用，按规范为患者看好病。
贵州省高血压诊疗中心第十一批短期进修学习班
学员
医院内科医生
王雯
乡村与社区医疗机构高血压防治骨干短期临床培训班（从江县、黎平县、天柱县站）
