本文原载于《中华医学杂志》年第30期

术后认知功能损害在老年患者中是相当常见的，并分为2种不同的综合征：术后谵妄(POD)和术后认知功能障碍(POCD)，多表现为与手术相关的暂时认知下降。POD和POCD的发生除与患者自身因素、手术因素等相关外，还与术后因素相关。术后疼痛和疼痛管理技术是POD和POCD的重要危险因素，减轻术后疼痛和恰当的疼痛管理技术可降低POD的发生率和改善术后认知功能。患者自控静脉镇痛(PCIA)是脊柱手术患者术后镇痛的常用方式，有研究认为其可减少POD的发生率∞J，也有研究认为其具有增加POD和POCD的风险。右美托咪定是一种特异性仅2一肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛、镇静催眠、抗焦虑等效应，围手术期应用可降低POD的发生率或缩短POD的持续时间H刮和改善术后早期认知功能L64]，或对术后早期认知功能或POD的发生率无影响旧J。本研究旨在评价右美托咪定复合舒芬太尼PCIA对老年脊柱手术患者术后早期认知功能的影响。

1．对象：医院伦理委员会批准，并与患者及其家属签署知情同意书。选择年6月至年6月美国麻醉医师协会(ASA)分级I一Ⅲ级、年龄60岁以上、全麻下脊柱择期手术患者，采用随机数字表法，将患者随机分为2组：右美托咪定复合舒芬太尼PCIA组(D组，n=85)和舒芬太尼组PCIA(S组，n=85)。患者及研究者不知道患者的分组，术后镇痛泵药液由麻醉护士根据患者分组进行配制。排除标准：滥用或经常服用止痛药物者；对阿片类药或右美托咪定过敏者；阻塞性肺病、哮喘、高血压控制不良、心脏传导阻滞病史或窦性心动过缓者；痴呆或精神病病史者；简易智力量表(MMSE)评分21分者；酗酒者；以及拒绝参加本研究者。

2．麻醉和镇痛方法：患者术中常规监测血压、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO：)，并采用脑电双频指数(BIS)监测麻醉深度。所有患者采用全凭静脉麻醉和标准的麻醉诱导。麻醉诱导采用舒芬太尼0．3ug／kg、丙泊酚1～1．5mg／kg和顺式阿曲库铵0．2mg／kg。麻醉维持采用持续静脉输注丙泊酚，并将BIS值维持在50～60。术中采用持续静脉输注顺式阿曲库铵0．1～0．2mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0。1—0．3ug·kg-1·min-1维持肌肉松弛和镇痛。在开始皮肤缝合后停止静脉输注所有麻醉药物或麻醉辅助用药，并连接镇痛泵。在连接镇痛泵前静脉注射舒芬太尼0．05ug／kg。所有患者术后镇痛采用PCIA。术前访视让患者掌握PCIA泵的使用。s组镇痛泵用药为舒芬太尼2ug／kg+托烷司琼6mg生理盐水稀释至ml。D组镇痛泵用药在s组的基础上加用右美托咪定3ug／kg。镇痛泵参数设置为背景流量2ml／h、单次输注量为0．5ml、锁定时间15min。术后48h常规监测血压、HR、Sp02。

3．一般资料和术中情况：记录患者的人口统计学资料、合并疾病和Charlson并存疾病指数、MMSE评分、麻醉时间、手术时间、清醒时间(停止输注麻醉药物到意识恢复的时间)；记录丙泊酚和瑞芬太尼的用量；记录术中高血压[收缩压mmHg、舒张压mmHg(1mmHg=0．kPa)或高于基础值30％，采用静脉注射硝酸甘油o．2mg或持续输注纠正、低血压(收缩压80mmHg或低于基础值30％，首先采用快速输注液体纠正，如果不满意采用静脉注射去氧肾上腺素0．5mg)、心动过速(HR次．／min，采用静脉注射美托洛尔1．0—2．0mg)、心动过缓(HR50次／min，采用静脉注射阿托品0．3～0．5mg)。

4．疼痛强度：于术后1、2、6、12、24和48h，采用11点数字评分(NRS)评估患者静息和翻身活动时的疼痛程度(O=无痛，10=最剧烈疼痛)，如果患者NRSI5，由研究者3min缓慢注射镇痛泵药液1ml。记录镇痛泵药液24h的用量，观察48h内有无恶心呕吐、过度镇静、心动过缓(HR50次／min)、低血压、低氧血症(血氧饱和度94％)等不良反应并评价镇痛满意度(3级评定：1=良好，2=尚可，3=差)。

5．POD的诊治情况：于术后1～3d采用意识错乱评估法(CAM)每天上、下午各1次评估POD是否发生。CAM依据以下4项特征作出评估：(1)精神状态急性改变或波动性改变(精神运动性兴奋如面谈时坐卧不安、轻敲手指或突然变换位置等，或精神运动性迟缓如懒散、缓慢进入某一空间、停留某一位置时间过长或移动很慢等；表现急性改变、时轻时重)；(2)注意力不集中(注意涣散、难以交流或难以执行指令)；(3)思维紊乱或不连贯(说话主题涣散、回答问题不符合逻辑、颠倒反复等)；(4)意识水平改变(对正常环境刺激高度敏感表现为警惕或激惹，或对正常环境刺激反应差表现为瞌睡但可以唤醒或难以唤醒)。如果(1)、(2)项阳性加(3)和(或)(4)项阳性即为POD。POD患者由麻醉科医师、骨科医师和精神科医师共同确诊。POD患者由精神科医师根据精神症状的严重性进行治疗。

6．POCD的诊治情况：于术前1d和术后1周行以下中文版本的神经认知功能测验：韦氏记忆量表数字广度分测验(WMS—DS)，包括顺背数字分测验和倒背数字分测验，评估注意力；韦氏记忆量表视觉再认和联想学习分i贝4验(WMS-VRVL)，包括视觉再认分测验和联想学习分测验，评估图像记忆和语言学习记忆能力；Stroop色码干扰测验(CWIT)，评估注意力和抗干扰能力；韦氏成人智力量表数字符号替代分测验(WAIS—DSST)和数字连线测验A(PartA)，评估注意力和认知加工速度。计算术前1d神经认知功能每1分测验的标准差，如果患者术后1周在2个或2个分测验上的测量值减小1个或1个以上标准差值即为POCD。

7．统计学分析：采用SPSS17．0软件包，正态分布的计量资料以元±s表示，组间比较采用独立样本的t检验，组内比较采用配对样本的t检验；偏态分布的计量。

1．一般状况比较：18例患者因拒绝或不能完成所有测量项目、肺栓塞术后死亡、二次手术或其他原因而排除统计学分析。2组人口统计学特征和术中相关情况差异均无统计学意义，见表1。

2．2组患者术后情况比较：D组静息NRS评分和活动NRS评分自术后6h均低于s组(P0．05)，但2组患者24h镇痛药液用量及术后48h不良反应的情况和镇痛满意度相似，见表2。术后48h2组患者均无心动过缓和低氧血症。

3．2组患者术前和术后神经认知测验比较：2组术前1d的神经认知测验评分差异均无统计学意义。与术前比较，S组术后1周的倒背数字评分、图像记忆评分和DSST评分显著减小(P0．05)，Stroop测验完成时间显著增加(P0．05)，而D组仅倒背数字评分显著下降(P0．05)，见表3。

4．2组患者POD和POCD比较：S组和D组分别有8例(10．4％)和3例(4．0％)患者发生POD，差异无统计学意义(x2=1．，P0．05)，其中因严重精神症状而采用利培酮治疗的患者分别有2例和0例(x2=0．，P0．05)。D组POCD的发生率为8．o％(6／75)，显著低于s组的19．5％(15／77)，差异有统计学意义(x2=4．，P0．05)。

本研究初步证实，右美托咪定复合舒芬太尼术后镇痛不仅可改善脊柱手术患者的镇痛效果，而且可改善其早期认知功能，但未发现对术后谵妄发生率的影响。术后疼痛可导致由NMDA受体介导的学习和记忆功能损害。阿片类药物是临床上最常用的术后镇痛药物，但研究发现术后疼痛越严重、阿片类药物应用越多，越容易发生POD。多个研究证实，右美托咪定术后输注可改善阿片类药物的镇痛效果并可减少阿片类药物的用量。本研究也得出与此相似的结果，但未发现右美托咪定0．06ug·kg-1·h-1的背景输注剂量具有阿片类药物的节约效应。

POD和POCD的病理生理机制尚不清楚，一般认为是在中枢神经退行性病变的基础上由各种类型的应激刺激而诱发。本研究尽管未发现右美托咪定术后输注可减少POD的发生，但D组POD发生率低且无患者采用利培酮治疗，这提示右美托咪定可能抑制POD的严重程度，而且有既往研究证明了这一点HJ。术中应用右美托咪定可减少早期POCD的发生已得到研究证实，本研究表明术后输注右美托咪定同样有意义，这提示右美托咪定围手术期全程应用方案对于改善老年患者术后的认知功能可能更合理。右美托咪定术后应用改善认知功能可能涉及以下机制：(1)术后疼痛可能是术后认知损害的重要因素，右美托咪定术后输注可改善阿片类药物的镇痛效果。(2)手术创伤可引起一系列炎症反应，导致IL-6、IL．1、TNF一仪、CRP等炎性因子增加。有观点认为，炎症反应是术后认知损害发生、发展的初始因素。动物研究表明右美托咪定可抑制炎性因子IL-6和TNF．仅的系统表达。(3)右美托咪定的神经保护作用已得到证实。(4)术后睡眠紊乱是导致术后认知损害的一个重要因素，右美托咪定可诱导生理睡眠s2期相似的状态，术后应用可改善术后睡眠质量。

本研究将麻醉深度维持在BIS值50～60。最近有研究表明，过深麻醉与老年脊柱手术患者POD的发生有关Tang。的研究表明术中脑血氧饱和度降低与POCD发生密切相关。另外，在合并高血压的脊柱手术患者研究发现，术中最低平均动脉压与术后认知功能下降密切相关。由于本研究中多数患者合并高血压等心脑血管疾病，术中尽量避免血流动力学剧烈波动，将血压波动维持在基础血压的±30％，即使基础血压偏低的患者，术中收缩压亦不能低于80mmHg。

MMSE是国内学者研究术后认知功能常用的诊断和筛查量表，本研究中将患者MMSE的纳入标准设定在21分以上。韦氏记忆量表和智力量表在国内应用也比较广泛，本研究对该量表的部分内容进行了选用和改良，还采用了Stroop色码干扰验、DSST和连线测验，但鉴于60岁以上国人对英文字符识别困难，我们采用了图形形式的Stroop测验和数字连接测验A。为了缩短测验时间，还将DSST和连接测验PartA的测定时间分别设定为60s和40s。POCD尚无统一认可的可行性定义，其确诊需要术前、术后有效的评价比较。在本研究未设定健康对照组，我们采用了Newman所推荐的敏感性相对较低的标准差法。我们的研究表明，S组术后1周的倒背数字评分、图像记忆评分和DSST评分显著减小，Stroop测验完成时间显著增加，而D组仅倒背数字评分显著下降，这提示右美托咪定术后输注可能有助于改善注意力和执行能力。当然这尚需进一步的研究进行验证。

参考文献（略）

(收稿日期：-12-16)

(本文编辑：张媛)

转载请注明：http://www.zmwhh.com/lctx/903.html