华西病案变化的激素难缠的血压
“中年男性，早发高血压，合并低血钾，肾动脉狭窄，RAAS改变，肾上腺结节...，线索错综复杂，到底谁是真凶...”
01
患者一般信息及病史
患者男，44岁，因“发现血压升高7年，发现血钾低6月余。”入院。
现病史
患者7年前体检发现血压升高，为/mmHg，无头昏、头痛、胸闷、胸痛、心悸、肢体乏力等不适，未用药；每年单位体检监测1次血压，波动于-/-mmHg之间。2年前到心内科门诊就诊，测血压/mmHg，后间断不规律服用安博维、施慧达降压，效果不佳。6月前，门诊就诊血钾2.82mmol/L，同步尿钾26.6mmol/24h，肾动脉血管彩超示：1、左肾尿盐结晶，2、左肾动脉起始部血流速加快，肾内动脉加速时间延长，考虑左肾动脉起始部狭窄可能，为明确病因收入院。
既往病史及家族史：无特殊
02
体格检查
T：36.5℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：/mmHg。
BMI：23.38kg/m2，腰围85cm。
右上肢血压：/mmHg，左上肢血压：/mmHg，
右下肢血压：/mmHg，左下肢血压：/mmHg。
未见库欣貌，心肺腹查体未见明显异常体征。双下肢无水肿。
03
诊治经过
入院完善常规检查：
血常规、肝肾功正常；
尿常规：尿糖（2+），尿蛋白（+/-）；尿白蛋白/肌酐45.3mg/g；
血钾：3.15mmol/L，同步尿钾：27.36mmol/24h（0ml）。
OGTT试验：空腹血糖7.92mmol/L，餐后2小时血糖19.78mmol/L，空腹C肽0.nmol/L，餐后2小时C肽2.nmol/L；
糖化血红蛋白A1c：6.3%
免疫全套，ANCA阴性；免疫固定电泳未见异常。
血沉、CRP正常。
醛固酮卧立位：
肾素（ng/ml.h）醛固酮(ng/dl)ARR(ng/dl:ng/ml.h)卧位2.17(0.05-0.79)24.0(4.5-17.5)11.06立位12.00(0.93-6.56)27.17(9.8-27.5)/
彩超检查：
1、右肾囊肿，2、前列腺钙化灶，3、左肾动脉起始部血流速加快，肾内动脉加速时间延长，阻力指数升高，左肾动脉起始部狭窄？腹主动脉粥样硬化斑；4、双下肢血管彩超：双下肢动脉粥样硬化斑；颈动脉彩超无异常；
血管三维重建增强：
1、肾上腺外支低密结节影(0.8cm)，腺瘤可能，内支稍增粗，增生？；2、腹主动脉薄层软斑块，3、左肾动脉起始处软斑块，管腔中度狭窄；
头颅MRA：
双侧大脑后动脉管腔粗细不均匀，管腔节段性轻度狭窄；
SPECT肾显像：
左肾功能中-重度受损，伴上尿路引流延缓；右肾功能未见异常，上尿路引流通畅；
初步诊断：
1、高血压、低血钾、继发性醛固酮增多，原因待诊：左肾动脉起始部狭窄引起？
2、左肾上腺外肢结节，左肾上腺内肢增粗：性质？
3、动脉粥样硬化（腹主动脉,双下肢动脉）；
4、双侧大脑后动脉管腔节段性轻度狭窄；
5、2型糖尿病；
血压、血钾控制平稳后，于血管外科行局麻下行“左侧肾动脉球囊扩张+支架置入术”
术后予“拜新同（早60mg晚30mg），哌唑嗪（1mgbid）、阿司匹林肠溶片（mg/次口服qd）”治疗。血压波动-/90-95mmHg之间。
2月后，复查血钾2.96mmol/L，遂再次入内分泌科。
04
诊断思路
患者为中年男性，高血压发病年龄早，血压控制不理想，经检查发现低钾血症，行继发性性高血压筛查，发现左肾动脉狭窄，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）表现为以高肾素、高醛固酮血症为特征的继发性醛固酮增多，这些线索提示病因可能为肾动脉狭窄所致的继发性醛固酮增多症、高血压和低钾血症。
导致肾动脉狭窄的病因很多，包括动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良、大动脉炎、ANCA相关性血管炎，外伤、肿瘤和血栓性疾病等。回顾病史并结合常规实验室检查及影像学检查，可以首先排除外伤、肿瘤及血栓性疾病；免疫指标、抗中性粒细胞抗体（ANCA）阴性提示可初步排除ANCA相关血管炎；患者为中年男性，炎症指标不高（血沉、CRP正常）提示暂时不考虑大动脉炎；接下来需要重点考虑的疾病是动脉粥样硬化症和纤维肌性发育不良（FMD）。
FMD多见于女性（女/男约为3-4/1），肾动脉受累者占60-75％，脑动脉受累者占25-30％，病变最常位于受累动脉的中1/3段，一般无脑血管病危险因素。动脉血管造影是诊断FMD的影像学金标准，病灶的形态主要有三种：一种是串珠样；第二种是平滑管状；第三种是憩室型。
本文讨论的患者为中年男性，除高血压以外，尚合并糖尿病及高脂血症等动脉粥样硬化的主要危险因素，血管的影像学检查提示肾动脉病变部位在受累动脉的起始部，且其他大动脉有动脉粥样硬化班，合并颅内动脉节段性狭窄，但未见串珠样、平滑管样及憩室型等典型改变，结合这些证据，首先考虑肾动脉狭窄病因为动脉粥样硬化。后续肾图提示左侧肾功能严重受损，但左肾大小及形态尚无显著改变。据此，给予患者经皮肾动脉球囊扩张及支架植入术。令人遗憾的是，术后患者高血压和低血钾并未缓解。
原因不排除有肾动脉再次狭窄的可能，以及原发性高血压导致小动脉发生不可逆改变，血压不能恢复正常的可能。此外，在评估肾动脉狭窄的影像学检查过程中，意外发现“左侧肾上腺外支低密结节影(0.8cm)，腺瘤可能，内支稍增粗，增生？，右侧肾上腺正常”，两次RAAS检查提示继发性醛固酮增多，且患者无库欣貌，在诊断之初考虑病变为无功能意外瘤可能性大，但至少不能排除亚临床库欣相关皮质醇自主分泌导致高血压的可能。
基于上述分析，计划接下来复查肾动脉影像学、肾图，完善皮质醇生理波动及1mg地塞米松过夜抑制试验，血儿茶酚胺，并复查RAAS。
诊疗过程：
1、腹部超声：1.双肾囊肿；2.前列腺钙化灶；3.左肾动脉起始部支架管通畅。
2、SPECT肾显像：双肾功能未见异常，上尿路引流缓慢。
3、皮质醇节律，ACTH，24h尿皮质醇正常，1mg地塞米松过夜抑制试验阴性。
4、血尿儿茶酚胺，甲功未见异常。
上述结果排除了肾动脉再狭窄的可能，皮质醇检查为提示自主分泌，随后复查了RAAS，结果令人意外！如下：
肾素醛固酮ARR第一次卧位0..第一次立位0...11第二次卧位＜0...0第二次立位＜0...5因患者服用了多种加压药物，不排除是其中包含可导致假阳性的降压药，遂嘱患者停用其他降压药，改用哌唑嗪控制血压，1月后复查RAAS，结果与前一致：
肾素
醛固酮ng/dlARR卧位
＜0...5立位0...36即，ARR筛查阳性，随后给患者安排了功能试验，结果如下：
卡托普利抑制试验：
抑制率19.6%，未被抑制。
盐水负荷试验：
醛固酮（负荷前）22.70，醛固酮（负荷后）12.89ng/dl，未被抑制。
双侧肾上腺静脉采血提示：
左侧优势侧，与CT发现一致。
遂行左肾上腺切除术，术中见左侧肾上腺内一直径约1.5cm肿瘤，囊实性，病检示腺瘤。
05
最终诊断
1、原醛症：左侧肾上腺腺瘤
2、左肾动脉起始部狭窄（支架植入术后）
3、动脉粥样硬化（腹主动脉，双下肢动脉，双侧大脑后动脉）
4、2型糖尿病
06
术后随访
患者院外继续服用拜新同1片/日，停止补钾，血压波动在-/70-80mmHg，血钾恢复正常。
07
总结
继发性高血压是指某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占高血压人群的5-15%。常见病因包括肾实质及肾血管疾病和原发性醛固酮增多症；少见疾病有库欣综合征、甲状腺疾病、嗜铬细胞瘤、先天性肾上腺皮质增生症、肾素瘤以及主动脉缩窄等。
原醛症目前被认为是导致继发性高血压的主要病因，其主要的病理生理改变为醛固酮自主分泌、肾素被抑制、ARR值升高。原醛症较原发性高血压更易导致动脉粥样硬化性心血管终点事件，包括动脉粥样硬化性肾动脉狭窄。肾动脉狭窄发生后，会导致肾脏入球小动脉灌注减少，从而激活肾素-血管紧张素系统，导致肾素水平升高，结合本文报道的病例，可发现其升高肾素的程度，甚至可以超过醛固酮自主分泌对肾素的抑制，从而导致ARR出现假阴性结果。
此外，也有研究表明，肾素引起的血管紧张素II升高对肾上腺的长期刺激可能导致自主功能的肾上腺腺瘤或增生，被推测为三发性醛固酮增多症。不论机制如何，临床工作中需要警惕原醛症可能合并肾动脉狭窄的可能。原醛症作为肾动脉狭窄术后仍存在高血压的原因，很有可能因ARR初筛时假阴性而被忽视。因此，对于肾动脉狭窄患者术后仍有高血压、尤其是当合并有肾上腺结节时，应评估术后的RAAS，以避免漏诊。
参考文献
1.Pizzolo,F.,etal.,Primaryhyperaldosteronism:afrequentcauseofresidualhypertensionaftersuccessfulendovasculartreatmentofrenalarterydisease.J.Hypertens.,5.23(11):p.-7.
2.Rimoldi,S.F.,U.Scherrer,andF.H.Messerli,Secondaryarterialhypertension:when,who,andhowto1.screen?EurHeartJ,.35(19):p.-54.
3.Oueslati,I.,etal.,Resistanthypertensionsecondarytocoexistingprimaryhyperaldosteronismandrenalarterystenosis.TunisMed,.96(5):p.-.
4.中华医学会内分泌学分会肾上腺学组,原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识.中华内分泌代谢杂志,.32.
供稿：刘凤娇医院内分泌代谢科
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