案例31自身免疫性溶血性贫血

［病例摘要］女性，36岁，乏力、面色苍白半个月

半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化验有贫血（具体不详），发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。

查体：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺（-），心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下1cm，腹水征（-），双下肢不肿。

化验：血Hb68g/L,WBC6.4×/L,N72%,L24%,M4%,可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞，plt×/L,网织红细胞18%,尿常规（-），尿胆红素（-）,尿胆原强阳性，大便常规（-），隐血（-），血总胆红素41μmol/L，直接胆红素5μmol/L，Coombs试验（+）。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性）

（二）诊断依据

1.有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大

2.巩膜轻度黄染，结合化验（血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性）为溶血性黄疸

3.Hb低，网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验（+）

4.未发现继发原因

二、鉴别诊断（5分）

1.继发性免疫性溶血性贫血（药物，自身免疫病等）

2.急性黄疸性肝炎

三、进一步检查（4分）

1.骨髓检查及骨髓铁染色

2.ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量

3.其他有关溶血的检查

4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查

四、治疗原则（3分）

1.首选糖皮质激素

2.免疫抑制剂或切脾

3.对症治疗

案例32Graves病　甲亢性心脏病

［病例摘要］女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月

1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查Tng/dl（RIA法），T.5μg/dl，TSH0.?IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。

查体：T37℃，P次/分，R26次/分，Bp/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征（-）。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

1.Graves病

2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级

（二）诊断依据

1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效

2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率次/分，有脱落脉，提示心房纤颤

二、鉴别诊断（5分）

1.继发甲亢

2.单纯性甲状腺肿

3.自主性高功能甲状腺腺瘤

4.冠心病

三、进一步检查（4分）

1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb

2.心电图和超声心动图

3.心肌酶谱和肌电图

4.血K+、Na+、Cl-

四、治疗原则（3分）

抗甲状腺药物治疗

2.控制心衰：利尿，强心，扩血管

3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理

案例33糖尿病2型　糖尿病肾病

［病例摘要］女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月

十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L,尿糖（++++），服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。

查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp/mmHg，　无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。

化验：血Hbg/L,WBC6.5×/L,N65%,L35%,plt×/L,尿蛋白（+）,尿糖（+++），WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病

2.高血压病I期（2级，中危组）

（二）诊断依据

1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白（+）

2.高血压病I期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据

二、鉴别诊断（5分）

1.糖尿病1型

2.肾性高血压

3.肾病综合征

三、进一步检查（4分）

1.24小时尿糖、尿蛋白定量

2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验

3.肝肾功能检查，血脂检查

4.眼科检查

5.B超和超声心动图

四、治疗原则（3分）

1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动

2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理

3.控制血压：降压药物，低盐饮食病历分析例题－慢性肾盂肾炎急性发作

案例34慢性肾盂肾炎急性发作

［病例摘要］男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天

32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。

查体：T38.9℃,P次/分，R20次/分,Bp/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（+）,双下肢不肿。

化验：血Hbg/L,WBC28.9×/L,中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白（+），WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断慢性肾盂肾炎急性发作

（二）诊断依据

1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素

2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛（+）

3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数，可见脓球和WBC管型

二、鉴别诊断（5分）

1.下尿路感染

2.肾、尿路结核

3.尿道综合征

4.慢性肾小球肾炎

三、进一步检查（4分）

1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验

2.肾功能（BUN，Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿β2-MG）

3.泌尿系影像学检查（IVP），B超

四、治疗原则（3分）

1.抗感染治疗：合理有效抗生素

2.去除诱因，防止复发

案例35急性肾小球肾炎（链球菌感染后）

［病例摘要］男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周

3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，-ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白（++），RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。

查体：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。

化验：血Hbg/L,WBC：7.7×/L，plt：×/L,尿蛋白（++），定量3g/24小时，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L,BUN：8.5mmol/L,Scr：umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L,ASO：IU/L，乙肝两对半（-）

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断急性肾小球肾炎（链球菌感染后）4分

（二）诊断依据

1.在部感染后2周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（/96mmHg）

2.化验尿蛋白（++），有镜下血尿（RBC20-30/高倍），化验血有氮质血质，C3低

3.链球菌感染史和ASO高

二、鉴别诊断（5分）

1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎

2.膜增殖肾小球肾炎

3.IgA肾病

4.急进性肾小球肾炎　5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎

三、进一步检查（4分）

1.腹部B超双肾大小

2.ANA谱

3.必要时肾活检

四、治疗原则（3分）

1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等

2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等

3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗

案例36胃溃疡，合并出血

［病例摘要］男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时

10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约g，并呕吐咖啡样液1次，约ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好

查体：T36.7℃,P次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-），肠鸣音10次/分，双下肢不肿。

化验：Hb：82g/L,WBC5.5×/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：×/L，大便隐血强阳性。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

1.胃溃疡，合并出血

2.失血性贫血，休克早期

（二）诊断依据

1.周期性、节律性上腹痛

2.呕血、黑便，大便隐血阳性

3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小

4.Hb82g/L（g/L）

二、鉴别诊断（5分）

1.胃癌

2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血

3.出血性胃炎

三、进一步检查（4分）

1.急诊胃镜

2.X线钡餐检查（出血停止后）

3.肝肾功能

四、治疗原则（3分）

1.对症治疗

2.抗溃疡病药物治疗

3.内镜止血、手术治疗

案例37急性重症胰腺炎

［病例摘要］女性，60岁，上腹痛2天

2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。

查体：T39℃，P次/分，R19次/分，Bp/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。

化验：血Hbg/L,WBC22×/L,N86%,L14%,plt×/L。尿蛋白（±），RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U（Winslow法）,腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断急性重症胰腺炎

（二）诊断依据

1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减

2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象

3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻

4.既往有胆结石史

二、鉴别诊断（5分）

1.溃疡病急性穿孔

2.急性肠梗阻

3.急性胃炎

4.慢性胆囊炎急性发作

三、进一步检查（4分）

1.腹部B超和CT扫描

2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定

3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-

4.血气分析、血清正铁白蛋白

5.肝肾功能

四、治疗原则（3分）

1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素

2.对抗胰酶活性药物（抑肽酶、加贝酯）

3.抗生素

4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛

5.必要时手术治疗

案例38急性一氧化碳中毒

［病例摘要］男性，65岁，昏迷半小时

半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史

查体：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺（-），心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无啰音，腹平软，肝脾未触及，克氏征（-），布氏征（-），双巴氏征（+），四肢肌力对称

化验：血Hbg/L,WBC6.8×/L,N68%,L28%，M4%,尿常规（-），ALT:38IU/L,TP:68g/L，Alb:38g/L,TBIL:18umol/L,DBIL:4umol/L,Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L,血K+:4.0mmol/L,Na+:mmol/L,Cl-:98mmol/L

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

1.急性一氧化碳中毒

2.高血压病I期（1级，中危组）

（二）诊断依据

1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据

2.高血压病I期（1级，中危组）血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据

二、鉴别诊断（5分）

1.脑血管病

2.其他急性中毒：安眠药等中毒

3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷

三、进一步检查（4分）

1.碳氧血红蛋白定性和定量试验

2.血气分析

3.脑CT

四、治疗原则（3分）

1.吸氧，有条件高压氧治疗 　　

2.防治脑水肿、改善脑组织代谢

3.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染

4.防治并发症和预防迟发性神经病变

案例39急性有机磷农药中毒

［病例摘要］女性，35岁，昏迷1小时

患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。

查体：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿啰音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

化验：血Hbg/L,WBC7.4×/L,N68%,L30%,M2%,plt×k/L

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断急性有机磷农药中毒

（二）诊断依据

1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清

2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿啰音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现

3.无其他引起昏迷的疾病史

二、鉴别诊断（5分）

1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷

2.其他急性中毒：安眠药等中毒3.脑血管病

三、进一步检查（4分）

1.血胆碱酯酶活力测定

2.血气分析

3.肝肾功能、血糖、血电解质

四、治疗原则（3分）

1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻

2.特效解毒剂胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等；抗胆碱药：阿托品的应用

3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等

案例40急性肾小球肾炎

［病例摘要］男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天

患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日-ml，化验血肌酐.6umol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至-ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。

查体：T36.9℃,P90次/分，R24次/分，Bp/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°-II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。

化验：Hb83g/L,RBC2.8×/L,网织红1.4%，WBC11.3×/L,分叶82%，淋巴16%，单核2%，plt×/L，ESRmm/h,尿蛋白（++），红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重1.，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L,肌酐.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L，补体C30.48g/L，抗ASO：IU/L.

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

1.急性肾小球肾炎

2.急性肾功能不全

（二）诊断依据

1.急性肾小球肾炎先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白（++），尿红细胞增多，血补体（C3）减低，ASO高 　　

2.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高

二、鉴别诊断（5分）

1.病毒性肾炎

2.膜增殖性肾炎

3.急进性肾炎

4.IgA肾病　

5.肾前性肾功能不全

三、进一步检查（4分）

1.血气、血电解质

2.B超

3.X线胸片

4.必要时肾活检

四、治疗原则（3分）

1.抗感染

2.利尿

3.降压

4.严格液体管理，限制水量

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编辑：医学姐

责编：六六

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