主诉：剑突下疼痛4天。

现病史：患者4天前晚餐后出现剑突下疼痛，为持续性绞痛，伴恶心、大汗、后背疼痛，于外院查心电图示Ⅲ、aVF导联ST段抬高，基于持续泵点硝酸甘油治疗，症状未见明显缓解，为进一步诊治收入院。

既往史：发现高血压病半年，BP最高/mmHg，未治疗。糖尿病20年，目前应用诺和灵50R，未监测血糖。高脂血症半年，未治疗。

个人史：吸烟史。

家族史：无特殊。

体格检查：T36.4℃，P78次/分，RR16次/分，BP/85mmHg（双侧对称）；双侧颈静脉未见怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，A2P2。腹软，剑突下压痛，肝脾肋下未及。双下肢不肿。

入院辅助检查：血常规：WBC10.9×/L，Hbg/L，Plt×/L；尿常规：尿蛋白+，尿糖3+，尿酮体+-；便常规阴性；肝肾功能：ALT23IU/L，AST80IU/L，Scr86μmol/L，eGFR81ml/min/1.73m2；心肌损伤标志物：cTnI峰值6.ng/mL，BNPpg/mL；血脂谱：TG1.53mmol/L，TCHO4.75mmol/L；HDL-C1.26mmol/L，LDL-C2.60mmol/L；24小时UTP0.48g。

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性ST段抬高型心肌梗死（下壁）；窦性心律；心界不大；心功能I级（Killip分级）；高血压病2级，很高危；2型糖尿病；糖尿病肾病Ⅳ期；慢性肾脏病2期；脂代谢紊乱。

药物治疗：阿司匹林肠溶片mgqd；氯吡格雷75mgqd；阿托伐他汀40mgqn；缬沙坦80mgqd；倍他乐克缓释片23.75mgqd；二甲双胍mgtid；阿卡波糖50mgtid；诺和灵50R早餐前20U晚餐前20U。

因入院时仍存在剑突下疼痛，心电图示Ⅲ、aVF导联ST段抬高，故行急诊冠脉造影，示LM狭窄20%~30%，重度钙化；LAD：近段至中段80%狭窄，严重钙化，mLAD狭窄50%，D1狭窄80%；OM1狭窄50%；RCA：中段狭窄99%，严重扭曲；对罪犯血管RCA进行介入、置入支架1枚。

治疗后情况：剑突下疼痛缓解；血压-/70-80mmHg，心率60-70bpm。

出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性ST段抬高心肌梗死（下壁）；PCI术后；窦性心律；心脏不大；心功能I级（Killip分级）；高血压病2级，很高危；2型糖尿病；糖尿病肾病Ⅳ期；慢性肾脏病2期；脂代谢紊乱。

出院带药：阿司匹林肠溶片mgqd；氯吡格雷75mgqd；阿托伐他汀40mgqn；缬沙坦80mgqd；倍他乐克缓释片23.75mg-47.5mgqd；曲美他嗪20mgtid；二甲双胍mgtid；阿卡波糖50mgtid；诺和灵50R早餐前20U晚餐前20U。

所涉及问题：对该患者降压药物的选择，需考虑该患者的合并疾病；合并冠心病、急性心肌梗死；合并糖尿病。

VALIANT研究：缬沙坦在降低AMI患者死亡上等效于ACEi，可降低患者全因死亡风险25%：

ACS患者ARB治疗流程：

ACS患者ARB的疗程：

指南推荐ARB是高血压合并代谢异常患者的首选降压药物之一：

NAVIGATOR试验缬沙坦较安慰剂显著降低FBG和糖负荷后2小时血糖：

总结：

年欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏病学会（ESC）发布的高血压指南建议高血压合并左心室肥厚、微量白蛋白尿、肾功能不全、陈旧性心肌梗死、心力衰竭、阵发性心房颤动、终末期肾病和蛋白尿、代谢综合征、糖尿病等临床情况时可首选ARB类药物治疗。?

我国版《冠心病合理用药指南》对冠心病患者二级预防推荐执行ABCDE方案，A即ACEI/ARB是标准的治疗药物。欧美和中国指南也一致推荐急性心肌梗死患者尽早应用RASi改善预后。

VALIANT研究是迄今ARB在MI后患者中开展的最大规模的临床研究，研究表明缬沙坦在降低AMI患者死亡与ACEI等效，可使患者全因死亡风险降低25%。该研究同时证实，缬沙坦预防左室重构的作用与ACEI相当，这也是缬沙坦能够改善心功能，发挥心脏保护作用，改善患者预后的一种重要机制。

王洁，临床医学博士，毕业于北京大学医学部；医院心内科主治医师。研究方向为心力衰竭，心肌病，高血压病等。

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