用药技巧肥厚型心肌病合并房颤患者如何更
编者按：肥厚型心肌病合并房颤患者的临床表现是怎样的？对于这类病人的室率又应当如何进行控制？医院心内科房颤中心的姚艳医生就带来了这样一份病例，我们一同来看一看。
现病史
李**，男性，42岁
年1月因「反复心悸胸闷2年，加重3月」收入我院
2年前行心脏超声示「左心室肥厚」，未系统诊治
4月前外院诊断「肥厚型梗阻性心肌病」，予倍他乐克25mgbid，建议患者行化学消融术，未同意
3月前无明显诱因出现心悸加重，伴夜间阵发性呼吸困难
既往史
既往高血压病史10余年，最高/mmHg，长期服用倍他乐克25mgbid，血压控制在-/90-mmHg
无冠心病、糖尿病、高脂血症史，无心血管病家族史
吸烟史10余年，每天20支，刚戒4月；少量饮酒史
体格检查
体重84kg，身高1.72m，BMI28.4kg/m2
血压/90mmHg，心率92bpm
双肺无干、湿性罗音
心率绝对不齐，L3-4喷射性收缩期杂音
双下肢无水肿
入院前辅助检查
心脏超声（-8）：左室流出道探及收缩期高速射流，峰值压差65mmHg；收缩期二尖瓣中量返流，M型可见二尖瓣叶SAM现象，诊断肥厚型梗阻性心肌病
心电图（-8）：房颤律，心率bpm
心电图：HRbpm
入院诊断
肥厚型梗阻性心肌病:
(1)持续性心房颤动
(2)心功能II级(NYHA分级)
高血压病2级
治疗策略
代文80mgqd
速碧林0.6mlq12h
倍他乐克由25mgbid调整为25mgtid
氢氯噻嗪25mgqd，未再发作夜间呼吸困难
入院后检查
胸片
心电图：HR92bpm(加用地尔硫?90mgqd)
心脏超声
心脏核磁
冠脉造影
LAD、LCX、RCA均未见明显狭窄
行左心室造影以及左室、主动脉连续测压，示左室/10mmHg，LVOT/10mmHg，主动脉/90mmHg，未见明显压差变化，不存在行经皮室间隔化学消融的指征
房颤射频消融术
本患者为持续房颤，有消融适应证
左房（49*50*62mm）显著增大，有肥厚型梗阻性心肌病的基础病因未解除，消融成功率偏低
患者未考虑
复查心电图：HR83bpm
出院时药物治疗
代文80mgqd
阿司匹林mgqd
倍他乐克25mgtid
地尔硫?mgqd
复诊
心电图（-7）
动态心电图（-7）
心房颤动
房颤是临床上最常见的持续性心律失常1–6
在美国，大约有万房颤患者，在欧洲为万1,7
在中国，房颤患病率男1.4%，女0.7%8，总共逾0万人
一系列的并发症，包括脑卒中、心衰、心动过速心肌病等
心房颤动的治疗策略
室率控制
节律控制
抗栓治疗
AHA/ACC/HRS房颤指南推荐CCB控制室率
推荐β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制阵发性、持续性或永久性房颤心室率（I）
推荐静脉用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制减慢急性房颤患者心室率。对于血流动力学不稳定的患者，立即行电复律（I）
AHA/ACC/HRS房颤指南关于肥厚型心肌病合并房颤
肥厚型心肌病合并房颤患者，无论其CHA2DS2-VASc评分，均推荐抗凝治疗（I）
推荐抗心律失常药物预防肥厚型心肌病的房颤复发。胺碘酮或丙吡胺联合β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂是可考虑的（IIa）
若抗心律失常药物治疗失败或不能耐受，推荐行房颤导管消融（IIa）
索他洛尔、多菲利特、胺碘酮均可用于肥厚型心肌病合并房颤的节律控制（IIb）
地尔硫?控制永久性房颤患者心率更优
60例永久性房颤患者(71±9岁)，随机给予地尔硫?mg/d、维拉帕米mg/d、美托洛尔mg/d或卡维地洛25mg/d，治疗3周，4组用药方案均可显著降低心率
地尔硫?降低日间心率疗效与维拉帕米相当，且均优于β受体阻滞剂；但地尔硫?组24h平均心率及夜间平均心率均显著低于维拉帕米、美托洛尔及卡维地洛
（文献来源：UlimoenSR,etal.AmJCardiol.;(2):-）
地尔硫?显著改善房颤症状
与基线相比，地尔硫?显著降低房颤症状发作频率及严重程度
维拉帕米仅降低症状发作频率
美托洛尔及卡维地洛既未改善症状发作的频率，也未改善症状发作的严重程度
（文献来源：UlimoenSR,etal.AmJCardiol.;(2):-）
地尔硫?能有效控制房颤的快速室率
DRAF研究，全国27个医疗中心参与
入选例快速房颤患者
首先给予10mg地尔硫?静推，随后给予5-15mg（平均10mg）/小时的剂量静脉滴注
（文献来源：胡大一等.中华心律失常学杂志.）
合贝爽（地尔硫?）：起效时间最短，有效率最高
（文献来源：向晓平,胡大一等.中华心血管病杂志..）
地尔硫?控制心室率效果优于胺碘酮、地高辛
入选例急性房颤，室率次/分
从用药1小时后，地尔硫?组即持续成为3组中降低平均心室率效果最好的一组
（文献来源：Chung-WahSiu,etal.CritCareMed.,37:-）
地尔硫?5-6小时总体控制效果近80%
（文献来源：Chung-WahSiu,etal.CritCareMed.,37:-.）
AHA/ACC/HRS房颤指南关于NDHP-CCB室率控制的I类推荐
AHA/ACC/HRS房颤指南关于NDHP-CCB室率控制的II类推荐
编辑：李淳
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