特约点评田慧糖尿病与高血压的管理

田慧

医院

虽然已知糖尿病和高血压均是我国动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的主要危险因素，目前却是明知其害但纠其甚难。《国际糖尿病》分别于年和年刊发了哈尔滨医院李强教授撰写的“老年高血压治疗目标和降压药选用”和“张弛有度，器官保护——年ADA指南血压控制部分解读”（点击可查看原文），其中内容丰富，要点明确，结合已有国内外大型研究数据，涉及单纯高血压患者、糖尿病合并高血压患者、妊娠合并高血压患者、老年高血压患者的临床特点，以及在血压控制目标、降压药物选择和风险因素控制等多方面的处理原则。

　　2型糖尿病和高血压都是慢性进展性疾病，在遗传背景不变的情况下从正常到异常发展的速度与环境因素密切相关。糖尿病、高血压诊断标准的确定是根据出现相关血管病变对应的数值，之前还有个前期阶段。2型糖尿病会经历高胰岛素正常血糖、糖尿病前期、糖尿病早期和糖尿病后期不同阶段，我们的研究显示，在高胰岛素正常血糖状态时，脉搏波传导速度（PWV，血管僵硬度指标）明显大于正常对照，大血管病变已经启动。高血压前期（血压≥/85mmHg）对动脉的损伤已经存在。控制糖尿病、高血压需要在前期阶段即开始控制环境促发因素，主要是生活方式管理，减轻人体过多的营养负荷。如能在此时就开始控制血管病变的发展，才能实现“战胜糖尿病”（年4月6日，“世界卫生日”口号）的梦想。

　　李教授在文中谈及：“建议血压/80mmHg的患者改善生活方式以降低血压，包括超重或肥胖者减轻体重、采用减少钠和增加钾摄入的DASH（阻断高血压膳食疗法）膳食结构、适度酒精摄入以及增加体力活动。如果生活方式干预3~6个月血压不达标，应考虑药物治疗。”多数指南推荐血压≥/90mmHg时启动降压药物治疗。血压控制水平则是因人而异，尤其是老年患者可宽松到/90mmHg，理由是这些患者存在脑、肾动脉硬化，血压降低可导致脑、肾供血不足。另有多项大型研究显示，长病程、老年人血压降低至/90mmHg并未获得更多益处。

　　血压从/80mmHg到≥/90mmHg，对患者而言会经历多长时间？血管的损害进展多少？是积极干预，还是等病变发展到一定水平再药物干预？尤其是老年患者，等到血压升到/85mmHg以上才给降压药？糖尿病也有这些问题。例如，从空腹血糖5.6mmol/L等到7.0mmol/L、HbA1c从6.0%等到7.0%才开始降糖药治疗？在老年患者甚至等到7.5%、8.5%才开始降糖药治疗？

　　SPRINT研究显示，将新诊断心血管高危人群收缩压降至.5mmHg可大幅降低主要复合终点事件风险以及全因死亡率和心血管死亡率。UKPDS研究对新诊断2型糖尿病患者严格控制血糖可看到微血管、大血管合并症的减少和心血管事件的获益。我国大庆研究结果显示，在糖耐量受损人群中，生活方式干预能有效预防糖尿病，也降低了糖尿病大小血管并发症。

　　可见，只有早起步干预和控制血压、血糖接近正常人水平，才能更多改善高血压、糖尿病患者的预后。只是，目前大多数患者失去了早诊断、早治疗的机会，甚至出现并发症才开始治疗，面临更多治疗风险。因此，对高血压、糖尿病的治疗策略上，应该提倡“起点，平衡靶点”，包括高尿酸血症（痛风）、高脂血症以及多代谢异常性疾病均应如此。早起步，治疗风险小、获益大，包括老年患者均是心血管病高危人群，需定期检查，及早发现异常，早开始生活方式干预，有条件早开始药物干预，不失为上策。