中国母胎医学、重庆围产联合《中国实用妇科与产科杂志》平台共同发布

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》

年1月第34卷第1期

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摘要：目的探讨妊娠期轻中度慢性高血压患者孕期血压维持和控制水平对母儿结局的影响。方法对年1月至年12月5年医院接受规律产前检查并结束妊娠且资料完整的初始诊断为妊娠合并慢性高血压的例临床观察资料进行分析，比较孕期血压（bloodpressure，BP）维持和控制的不同水平组（A组血压/80mmHg、B组～/80～89mmHg、C组～/90～99mmHg、D组～/～mmHg）的临床特征及重度高血压（severhypertension）、伴蛋白尿的子痫前期（preeclampsiawithproteinuria，PE-Pro）、重度子痫前期（severpreeclampsia，SPE）以及小于胎龄儿（small-For-gestational-age，SGA）的发生率。结果慢性高血压血压分级影响分析：孕前或孕早期慢性高血压Ⅲ级患者在孕中期或孕晚期重度高血压和SPE的发生率比高血压Ⅰ级者高（P0.05），但对PE-Pro、SGA的发生率未见影响（P＞0.05）。孕前或孕早期慢性高血压Ⅲ级患者发生PE-Pro、SPE的孕周比高血压Ⅰ级者早（P0.05），但对重度高血压的发病孕周未见影响（P＞0.05）。孕期血压维持和控制水平分析：A组重度高血压、PE-Pro、SPE的发生率比B组低（P0.05），B组重度高血压的发生率比C组低（P0.05）。孕期血压维持和控制水平对SGA的发生率未见影响（P＞0.05）。多因素分析显示血压维持和控制水平影响重度高血压、PE-Pro、SPE的发生（OR=4.，95%CI1.～17.；OR=2.，95%CI1.～3.；OR=1.，95%CI1.～6.）；孕前或孕早期出现蛋白尿（OR=17.%CI1.～.）是SPE的独立影响因素。肥胖是SGA的保护因素（OR=0.，95%CI0.～0.），孕期体重增长、血压维持和控制水平是SGA的独立影响因素（OR=0.，95%CI0.～0.；OR=5.，95%CI1.～1.）。结论慢性高血压轻中度孕妇孕期血压控制有利于降低重度高血压、子痫前期、重度子痫前期的发生，而且并不对SGA的发生造成影响。

关键词：轻中度高血压；妊娠合并慢性高血压；血压维持和控制水平；小于胎龄儿；子痫前期

妊娠合并慢性高血压尤其发生重度高血压会严重威胁孕产妇及围产儿健康，也是发生子痫前期的风险因素。目前，对于轻中度慢性高血压的孕期管理还存在着争议，各国指南对于轻中度高血压的治疗也不尽一致。有研究认为，妊娠合并轻中度慢性高血压尚无充分证据证明应用降压药物能改善新生儿结局，因而不需降压药物治疗，但也有研究显示降压治疗能减少轻中度慢性高血压发生重度高血压的比例。本文对我院5年的观察研究资料进行分析，进一步探讨轻中度慢性高血压患者孕期血压维持和控制的水平对产科结局的影响，旨在提供改善母儿结局的最理想的血压控制水平，以优化妊娠期高血压疾病的血压管理。

1.资料与方法

1.1资料来源与分组资料来源于年1月至年12月5医院产科建档接受规律产检并结束妊娠且资料完整的初始诊断为慢性高血压（chronichypertension，CHp）患者，医院转诊、未规律产检或未产检、多胎妊娠、染色体或其他胎儿异常、前置胎盘、自然流产、人工流产或孕20周前引产等终止妊娠的病例后，纳入本研究的病例共例。

根据患者就诊检查时血压记录、孕妇家庭自测血压记录（6～8时、12～14时、16～18时、20～22时，qid）、住院监测血压记录（初次诊断或血压不稳定患者每1～2h1次，常规监测为qid）及动态血压仪记录结果，所有病例按孕期血压维持和控制水平分为4组（若收缩压和舒张压升高水平不一致，以其中较高一项分组）：血压维持和控制于＜/80mmHg例（A组，43.0%，/）；～/80～89mmHg组例（B组，48.0%，/）；～/90～99mmH23例（C组，7.6%，23/）；～/～mmHg4例（D组，1.3%，4/）。

1.2诊断标准

1.2.1慢性高血压分级高血压Ⅰ级：收缩压～mmHg和（或）舒张压90～99mmHg；高血压Ⅱ级：收缩压～mmHg和（或）舒张压～mmHg；高血压Ⅲ级：收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥mmHg。

1.2.2孕期轻中度高血压（mild-moderatehypertension）范围血压～/90～mmHg的妊娠期高血压。

1.2.3血压日变异性杓型血压（dipping）：夜间收缩压和舒张压较日间血压下降＞10%，或夜/昼的收缩压与舒张压比值＞0.8且＜0.9，为正常的收缩舒张压模式。减弱的杓型血压（reduceddipping）：夜间收缩压和（或）舒张压值下降1%～10%，或夜/昼收缩压与舒张压比值＞0.9且＜1.0。非杓型（non-dipping）和上升型（rising）血压，夜间收缩压和（或）舒张压值未降低或增高，夜/昼收缩压与舒张压比值≥1.0。超杓型血压（extremedipping），夜间收缩压和（或）舒张压值较日间值显著降低＞20%，或夜/昼收缩压与舒张压比值＜0.8。

1.2.4慢性高血压合并妊娠、子痫前期、重度子痫前期（severpreeclampsia，SPE）、慢性高血压并发子痫前期参考第年我国《妊娠期高血压疾病诊治指南（）》。

1.2.5小于胎龄儿（small-For-gestational-age，SGA）出生体重低于同孕龄同性别胎儿平均体重的两个标准差或第10百分位数，或孕37周后出生体重＜g。

1.2.6规律产检首次产检6～13周，妊娠＜28周间隔时间4周，28～36周间隔2周，≥36周间隔1周，≥40周间隔3d。

1.3孕期血压控制孕期血压控制水平＜/mmHg；首选口服降压药：拉贝洛尔或硝苯地平，必要时联合用药，若口服降压药血压控制欠佳时应用盐酸乌拉地尔注射液静脉降压治疗，并动态血压监测；观察胎儿生长发育。

1.4分析指标

1.4.1一般情况年龄、孕次、产次、孕前BMI、孕期体重增长。既往子痫前期病史、复发流产史、分娩间隔。内科合并疾病，如肾炎肾病、甲状腺系统疾病、糖代谢异常、免疫系统疾病（包括系统性红斑狼疮、Evans综合征、特发性血小板减少性紫癜、抗磷脂综合征（APS）、结缔组织病）、多囊卵巢综合征（PCOS）、高血压病程。

1.4.2临床特征血压升高孕周、血压维持和控制水平、重度高血压发生孕周、伴蛋白尿的子痫前期（preeclampsiawithproteinuria，PE-Pro）诊断孕周、SPE诊断孕周、分娩孕周、新生儿出生体重。

1.4.3结局分析指标重度高血压、PE-Pro、SPE的诊断孕周及发生率，SGA发生率。

1.5统计学方法采用SPSS21统计软件进行统计学处理，正态分布计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，非正态分布计量资料以中位数（四分位间距）表示，应用Kruskal-Wallis检验；计数资料采用卡方检验、用Mantel-Haenszel分层卡方、趋势卡方检验，多因素分析采用二分类Logistic回归分析，P0.05时认为数据差异具有统计学意义。

2.结果

2.1一般情况分析孕期不同血压维持和控制水平间孕期体重增长、孕前BMI、复发流产史、高龄、肥胖、既往PE病史、初孕、初产、内科合并症（肾炎肾病、甲状腺疾病、免疫系统疾病、PCOS）分布差异均无统计学意义（P0.05）。孕前发现血压升高例患者中，血压维持和控制水平于A组者有55例，B组76例，C组13例，D组4例，各组间发现高血压病程时间差异无统计学意义（P0.05）。非初产妇70例中，血压维持和控制水平于A组者有27例，B组32例，C组9例，D组2例，各组间距离上次妊娠的分娩间隔差异无统计学意义（P0.05）。

2.2慢性高血压严重程度对重度高血压、PE-Pro、SPE和SGA发生的影响

2.2.1慢性高血压分级对重度高血压、PE-Pro、SPE和SGA发生的影响对于孕前即发现的慢性高血压患者按孕前最高血压水平界定，若为孕期发现的慢性高血压按发病初始最高血压水平界定。妊娠合并慢性高血压患者中高血压Ⅰ级者例（57.3%，/），高血压Ⅱ级者71例（23.5%，71/），高血压Ⅲ级者58例（19.2%，58/）。

慢性高血压分级对重度高血压、SPE的发生率有影响，对PE-Pro、SGA的发生率未见影响。随着慢性高血压的分级逐渐增高，重度高血压、SPE的发生率呈逐渐增高趋势（Ptrend0.01），高血压Ⅲ级者重度高血压的发生率比高血压Ⅰ级者高（34.5%，20/58vs.15.0%，26/，P0.01），高血压Ⅲ级者SPE的发生率比高血压Ⅰ级者高（32.8%，19/58vs.15.0%，26/，P0.01）。

慢性高血压分级对PE-pro和SPE的发病孕周有影响（因部分患者在分娩时发现SGA方纳入重度子痫前期诊断，文中涉及重度子痫前期发病孕周的分析不包含这部分病例），而对重度高血压的发病孕周未见影响。高血压Ⅰ级者PE-Pro的发病孕周比高血压Ⅲ级者晚［（36.16±3.22）周vs.（33.88±3.95）周，P0.05］。高血压I级SPE的发病孕周比高血压Ⅲ级者晚［（36.42±3.24）周vs.（32.87±3.93）周，P0.01］。

2.2.2慢性高血压患者孕前或孕20周前出现蛋白尿对重度高血压、PE-Pro、SPE和SGA发生的影响妊娠合并慢性高血压者中有8例（2.7%，8/）孕前或孕20周前出现蛋白尿（蛋白定量≥mg/24h）。孕前或孕20周前出现蛋白尿者PE-Pro的发生率比孕前或孕20周前无蛋白尿者PE-Pro的发生率高（75.0%，6/8vs.33.3%，98/，P0.05）。孕前或孕20周前出现蛋白尿者SPE的发生率较孕前或孕20周前无蛋白尿者高（62.5%，5/8vs.19.7%，58/，P0.05）。孕前或孕20周前出现蛋白尿患者中重度高血压、SGA的发生率及重度高血压、PE-Pro、SPE的发病孕周差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3慢性高血压病程对重度高血压、PE-Pro、SPE和SGA发生的影响在孕前已经发现高血压患者的高血压病程对孕期发生重度高血压有影响：孕期发生重度高血压者的孕前病程平均为（6.09±4.03）年，孕期未发生重度高血压患者的孕前病程平均为（4.08±3.07）年（P0.01）。但孕前高血压病程长短对孕期PE-Pro、SPE、SGA的发生率未见影响（P＞0.05）。

2.4不同血压维持和控制水平对重度高血压、PE-Pro、SPE和SGA发生的影响本组资料中有44.4%（/）慢性高血压患者应用降压药，其中46.3%（62/）孕前即开始应用降压药，其中29.0%（18/62）孕前分级Ⅰ级，19.4%（12/62）孕前分级Ⅱ级，51.6%（32/62）孕前分级Ⅲ级。所有慢性高血压患者中有91.1%（/）孕期血压维持和控制于/90mmHg，且这部分患者41.5%（/）应用降压药，并有29.9%（40/）将血压控制于/80mmHg，85.1%（/）将血压维持和控制于/90mmHg。

慢性高血压患者孕期的血压维持和控制水平对重度高血压、PE-Pro、SPE的发生率均有影响（P0.05），但对重度高血压、PE-Pro、SPE的发病孕周未见影响（P0.05），见表1。随着血压维持和控制水平的升高，重度高血压的发生率逐渐增加（Ptrend0.01），血压分别维持和控制于A组、B组、C组患者重度高血压的发生率逐渐升高，且相邻两组间差异有统计学意义（P0.01），见表1。在应用降压药患者，孕期血压维持和控制于A组、B组、C组患者重度高血压的发生率逐渐升高，且相邻两组间差异有统计学意义（P0.05），见表2。随着血压维持和控制水平的升高，PE-Pro的发生率呈增加趋势（Ptrend0.01），血压维持和控制于A组者PE-Pro的发生率较B组小（P0.01），见表1。随着血压水平升高，SPE的发生率呈升高趋势（Ptrend0.01），血压维持和控制在A组者SPE的发生率低于B组（P0.01），见表1。在应用降压药患者中，孕期血压维持和控制于A组者SPE的发生率较B组小（P0.01），见表2。

血压维持和控制水平对SGA的发生率未见影响。随着血压维持和控制水平升高，SGA的发生率呈升高趋势（Ptrend0.05）。

2.5母体基础疾病对重度高血压、PE-Pro、SPE和SGA发生的影响慢性高血压患者中例（59.9%）具有妊娠合并症，包括肾脏疾病（15例）、糖代谢异常（例）、自身免疫疾病（15例）、蛋白S缺乏（10例）、PCOS（15例）、脂代谢异常（13例）、甲状腺疾病（49）。除是否合并肾脏疾病对PE-PRO的发生率有影响外，其他合并症对重度高血压、PE-Pro、SPE、SGA的发生率均无影响（P0.05）。有肾脏疾病患者中PE-Pro的发生率高于无肾脏疾病患者（66.7%，10/15vs.32.8%，94/，P0.01）。

2.6慢性高血压血压日变异性对重度高血压、PE-Pro、SPE和SGA发生的影响行动态血压仪监测者例，其中以出现减弱杓型血压的患者居多，其次为杓型血压。数据显示减弱杓型血压患者重度高血压、PE-Pro的发生率均比杓型血压患者多（P0.05），其余任意两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。表现为不同的血压日变异性患者SPE、SGA的发生率差异无统计学意义（P0.05）。见表3。

2.7孕妇基本情况对重度高血压、PE-Pro、SPE和SGA发生的影响对孕妇基本情况，如高龄、肥胖、既往子痫前期病史、初孕、初产、既往复发流产史进行单因素分析，有子痫前期病史孕妇中PE-Pro（58.6%，17/29）及SPE（37.9%，11/29）的发生率比无子痫前期病史孕妇（31.9%，87/；19.0%，52/）小（P0.01）；肥胖孕妇SGA的发生率（3.3%，3/91）较非肥胖者（10.0%，21/）小（P0.05）。其余各组发生重度高血压、PE-Pro、SPE、SGA差异均无统计学意义（P0.05）。

2.8Logistic回归分析多因素分析显示血压维持和控制水平影响重度高血压、PE-Pro、SPE的发生（OR=4.，95%CI1.～17.；OR=2.，95%CI1.～3.；OR=1.，95%CI1.～6.）；孕前或孕早期出现蛋白尿是SPE的独立影响因素（OR=17.，95%CI1.～.）。肥胖是SGA的保护因素（OR=0.，95%CI0.～0.），孕期体重增长、血压维持和控制水平是SGA的独立影响因素（OR=0.，95%CI0.～0.；OR=5.，95%CI1.～1.）。

3.讨论

有研究认为，血压于～/90～mmHg的轻中度慢性高血压的孕妇发生心血管并发症的危险性较低，认为无充分证据证明用降压药物能改善新生儿结局。也有回顾性研究提示慢性高血压孕妇早期停用降压药治疗或减少药物剂量和治疗组相比，治疗组并未降低子痫前期的发病率。在美国相关指南中对慢性高血压孕妇血压≥/mmHg推荐降压，降压目标为~/80~mmHg。不过，也有研究报道，未经降压治疗的轻中度慢性高血压孕妇发生重度高血压的比率均较降压组高，而SGA的发生率差异并无统计学意义。一般而言，对于慢性高血压者由于机体长期处于高血压状态，血压不宜降得过低，血压宜维持在～/80～mmHg之间，对于有靶器官损伤者，目标血压为收缩压mmHg，舒张压90mmHg。Nabhan等将包括轻中度慢性高血压在内的妊娠期高血压疾病患者分别进行严格降压（即血压/80mmHg）和非严格降压（即血压/90mmHg），两者之间胎儿生长受限的发生率未见明显差异。最近也有研究显示与严格控制血压（舒张压目标85mmHg）相比，非严格控制血压（舒张压目标mmHg）发展为重度高血压的概率增高，对子痫前期的发生率无明显改变，但在慢性高血压组非严格控制血压组的小于胎龄儿风险降低了1/3。所以，对于轻中度高血压的孕期管理报道的研究结果并不一致，也一直存在着争议。

在本研究中显示，慢性高血压血压维持和控制在＜/80mmHg较血压维持于～/80～89mmHg患者发生重度高血压、PE-Pro、SPE的概率均减少，而且SGA的发生率并未增加，血压维持于～/80～89mmHg患者较血压维持于～/90～99mmHg者重度高血压的发生率降低，虽然PE-Pro、SPE的发生率未见统计学差异，但仍显示降低趋势。故而慢性高血压患者孕期血压维持和控制在较低水平能有效控制妊娠期高血压疾病的进展，并不造成SGA的发生率增加。且经多因素分析，孕期血压维持水平是重度高血压、PE-Pro、SPE的独立影响因素。孕期血压维持和控制水平越高，重度高血压、PE-Pro、SPE的发生率会越大。

慢性高血压患者的妊娠结局不但受孕期血压维持和控制水平的影响，还受慢性高血压严重程度及病程长短的影响。长期高血压作用下会发生血管病变，其中小动脉的病变是高血压最重要的病理改变，早期阶段全身小动脉痉挛，长期反复的痉挛使小动脉内膜出现玻璃样变，中层出现血管壁重构，最后出现管壁纤维化、管腔不可逆狭窄，周围组织和器官内的小动脉可见上述病变，其中又以肾脏的细小动脉最明显。因此，肾血管病变的程度和高血压程度及病程密切相关。本组资料中有肾脏疾病患者中PE-Pro的发生率高于无肾脏疾病患者，而且，虽然，孕前高血压病程长短对孕期PE-Pro、SPE、SGA的发生率并未见影响，但在孕前已经发现高血压患者的高血压病程对孕期发生重度高血压有影响，孕期发生重度高血压者的孕前病程平均为（6.09±4.03）年。但是经多因素分析显示，血压维持和控制水平是重度高血压、PE-Pro、SPE的发生的独立影响因素，也是SGA发生的独立影响因素，这样的研究结果提示孕期血压的良好管理才是避免发生不良结局的关键。对轻中度高血压的控压管理可以降低重度高血压、子痫前期尤其是重度子痫前期的发生，而且并没有增加SGA的发生。

本研究显示，虽然在慢性高血压患者中，影响重度高血压、子痫前期发生的影响因素有很多，例如慢性高血压的病程、严重程度、血压的日变异性、孕期血压维持和控制的水平等，但孕期血压维持和控制水平是重度高血压、子痫前期发生的关键影响因素；孕期血压维持和控制水平越高，重度高血压、子痫前期发生率越高，对于轻中度慢性高血压患者有必要考虑降压治疗；控制血压水平同时注意避免血压过低影响到胎盘-胎儿单位供血，就可以避免SGA的发生；结合慢性高血压患者的多重因素分析，以将血压维持在正常血压上限水平为宜；首选口服降压药必要时联合用药或静脉通路给药。另外，除孕期血压维持和控制水平之外，肥胖、孕期体重增长也是SGA的独立影响因素。总之，慢性高血压轻中度孕妇孕期控压管理有利于改善产科母儿结局。

作者：申叶a，杨孜a，陈杨a，石岩岩b

作者单位：医院，a.妇产科，b.临床流行病学研究中心

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