指南丨ISH高血压指南,精华汇总收藏贴
一
血压分类根据诊室血压，新指南将血压分为以下四类。?正常血压：＜/85mmHg；?正常高值血压：~/85~89mmHg；?1级高血压：~/90~99mmHg；?2级高血压：≥/mmHg。表1.基于诊室血压测量的血压分类
表2.基于诊室血压、动态血压和家庭血压测量的高血压标准
二
血压测量诊室血压测量是高血压诊断和随访的基础。如果条件允许，不应仅靠一次测量就做出诊断。确诊高血压通常需要2~3次诊室血压测量；根据血压水平，一般间隔1~4周进行2~3次随访。如果血压≥/mmHg并且患有心血管疾病（CVD）的证据，也可以根据单次诊室血压测量结果做出诊断。如果条件允许，应通过诊室外血压监测来确诊高血压。
图1.诊室血压测量方法。
对于诊室血压测量，建议同时测量双臂血压。如果重复测量3次，双臂间的血压差异10mmHg，应参考血压值较高的手臂血压测量值；如果差异20mmHg，则应考虑进一步检查。
三
心血管风险评估所有高血压患者均应进行心血管风险评估，使用基于血压水平和其他危险因素的简易评分表，可以根据ESC/ESH指南提出的方法进行简化（表3）。
表3.基于其他危险因素、高血压介导的靶器官损害、疾病史评估心血管风险
在危险因素方面，新指南将高血压相关的CVD危险分为低危、中危、高危三类，较中国指南少了很高危的分类。
四
高血压治疗1.降压目标，在3个月内降压达标
基本目标：血压至少下降20/10mmHg，最好降至＜/90mmHg。
最佳目标：＜65岁患者，血压降至＜/80mmHg，但不宜低于/70mmHg；＞65岁患者，血压降至＜/90mmHg，应根据具体情况灵活掌握控制目标。
2.改善生活方式
改善生活方式是高血压的一线治疗方法，还可以加强药物降压治疗的疗效。改善生活方式的具体措施包含减少盐摄入、多摄入健康食品和饮品、少饮酒、控制体重、戒烟、规律运动、减轻压力、减少暴露在空气污染和低温下。
3.药物治疗
ISH指南推荐的药物治疗策略与最新的美国及欧洲指南推荐基本一致。推荐2级高血压（血压≥/mmHg）患者立即启动降压药物治疗。单药治疗时可选用A（血管紧张素转换酶抑制剂ACEI或血管紧张素受体阻滞剂ARB）、C（二氢吡啶类钙通道阻滞剂CCB）或D（噻嗪样利尿剂）。
图2.高血压药物治疗一般方案。
单药治疗效果欠佳时单片复方制剂（SPC）是理想的治疗方案。可按照以下4个步骤调整用药。
?初始治疗可选择小剂量肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂，如ACEI或ARB+二氢吡啶类CCB；
?对于血压未控制的1级高血压患者，可选择足量应用A+C；
?对于血压仍未达标的患者，可采用三联治疗（A+C+噻嗪样利尿剂）；
?对于血压仍未达标的患者，即难治性高血压患者，可在三联的基础上加用螺内酯或其他药物。
图3.高血压核心药物治疗策略。
4.理想药物治疗的特点
理想的降压药物治疗应具备以下特点。
（1）治疗药物应有证据支持可降低发病率/死亡率。
（2）采用每日服药一次可24小时控制血压的药物。
（3）治疗费用可负担，具有合适的效价比。
（4）治疗具有良好的安全性和耐受性。
（5）治疗药物对获益人群有循证证据支持。
五
特殊人群治疗1.高血压合并冠心病
?如果患者血压≥/90mmHg，需要降压治疗，降压目标/80mmHg（老年患者降压目标/80mmHg）。?无论血压水平如何，一线用药为RAAS抑制剂或β受体阻滞剂±CCB。2.高血压合并脑卒中
?高血压是出血性或缺血性脑卒中的最重要危险因素，控制血压能在很大程度上预防脑卒中。
?如果患者血压≥/90mmHg，需要降压治疗，降压目标/80mmHg（老年患者降压目标/80mmHg）。
?RAAS抑制剂、CCB和利尿剂是一线治疗药物。
3.高血压合并心力衰竭
?如果患者血压≥/90mmHg，需要降压治疗，降压目标/80mmHg但＞/70mmHg。
?RAAS抑制剂、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂可有效改善HFrEF患者的预后，利尿剂限于改善症状。当血压控制不佳时，可使用CCB。
?对于高血压人群，血管紧张素受体和脑啡肽酶抑制剂（ARNI）可替代ACEI或ARB用于高血压人群中HFrEF的治疗。
4.高血压合并慢性肾病
?如果患者血压≥/90mmHg，需要降压治疗，降压目标/80mmHg（老年患者降压目标/80mmHg）。
?RAAS抑制剂是一线药物，可以加用CCB和利尿剂；如果eGFR30ml/min/1.73m2，使用袢利尿剂。
5.高血压合并慢性阻塞性肺病
?如果患者血压≥/90mmHg，需要降压治疗，降压目标/80mmHg（老年患者降压目标/80mmHg）。?治疗药物包括ARB、CCB和/或利尿剂。β受体阻滞剂（选择性β1受体阻滞剂）用于特定患者，例如合并冠心病、心力衰竭。
6.高血压合并糖尿病
?如果患者血压≥/90mmHg，需要降压治疗，降压目标/80mmHg（老年患者降压目标/80mmHg）。?治疗药物包括RAAS抑制剂、CCB和/或噻嗪样利尿剂。7.高血压合并血脂异常
?参照一般人群进行降压治疗，优先使用RAAS抑制剂、CCB。
8.高血压合并风湿性疾病?参照一般人群进行降压治疗，优先使用RAAS抑制剂、CCB。
9.高血压合并精神疾病
?参照一般人群进行降压治疗，优先使用RAAS抑制剂、利尿剂。
?如果使用5-羟色胺再摄取抑制剂的患者出现体位性低血压，谨慎使用CCB和α1受体阻滞剂。
?如果使用抗抑郁、抗精神病等药物的患者出现心动过速，可使用β受体阻滞剂（不包括美托洛尔）。
六
难治性高血压管理难治性高血压约占全部高血压患者的10%，是指在应用了最佳剂量（或最大可耐受剂量）的3种或3种以上降压药物（包括一种利尿剂），并且排除了假性难治性高血压（血压测量不准确、白大衣效应、依从性差、降压方案选择不佳等），以及药物导致的高血压和继发性高血压之后，坐位诊室血压仍然高于/90mmHg。
建议优化目前治疗方案，包括改变生活方式和使用利尿剂（利尿剂使用到了最大可耐受剂量，选择了最佳利尿剂方案：使用噻嗪样利尿剂而不是噻嗪类利尿剂，eGFR30ml/min/1.73m2或容量超负荷时起始使用袢利尿剂）。
对于血钾4.5mmol/L、eGFR45ml/min/1.73m2的患者，增加低剂量螺内酯作为第4种药物。如果螺内酯使用禁忌或不耐受，可选择阿米洛利、多沙唑嗪、依普利酮、可乐定或β受体阻滞剂替代，或选择其他尚未使用的降压药。
七
继发性高血压筛查继发性高血压指由特定原因引起的高血压，占高血压的5%~10%。成年继发性高血压的最常见原因包括肾实质疾病、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、慢性睡眠呼吸暂停及药物引起的高血压。
早期诊断继发性高血压，进行有针对性的治疗，可能治愈一部分患者，也可能帮助患者改善血压控制，减少用药数量。
以下患者建议考虑筛查继发性高血压。
?高血压发病年龄低于30岁，尤其是无高血压危险因素者，如肥胖、代谢综合征、高血压家族史等；
?难治性高血压患者；
?血压控制突然恶化的患者；
?高血压急症患者；
?临床线索强力提示有继发性高血压表现的人群。
继发性高血压的基本筛查项目包括全面评估病史、体格检查、基本生化检查（包括血清钠、钾、eGFR、促甲状腺激素等），以及尿试纸检查。
参考资料InternationalSocietyofHypertensionGlobalHypertensionPracticeGuidelines.Hypertension.