重磅丨中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指
1.1aSAH临床表现与体征
突发剧烈头痛是aSAH最常见的症状，往往被患者描述为此生最为剧烈的，呈炸裂样并立刻达到最重程度的头痛；可伴有恶心呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍（如颅神经麻痹症状）。另外，高达20%的aSAH患者伴有各种类型的癫痛发作，相关的危险因素包括前交通或大脑中动脉动脉瘤，伴有高血压及合并脑内血肿。值得一提的是，部分动脉瘤破裂之前2～8周，患者可能出现相对较轻的头痛、恶心呕吐等「先兆性出血」或「警示性渗血」症状，可持续数天，及时发现并予以治疗可避免致命性出血。但对于昏迷、合并外伤或不典型头痛的患者，容易误诊。
指导建议：
a)aSAH是一种常常被误诊的临床急症。突发剧烈头痛的患者应高度怀疑aSAH。
b)对于怀疑aSAH的患者应尽快进行全身及神经系统查体，重点评估患者生命体征及意识水平；Hunt-Hess分级及WFNS分级系统是简单有效的评估患者严重程度及判断临床预后的手段。
1.2aSAH的辅助检查
非增强型头颅CT对诊断早期SAH敏感度很高，对于怀疑SAH的患者均应尽早行头颅CT检查。SAH早期的CT表现（出血3天内）主要包括三种形式：第一种为鞍上池或环池积血并向周围蛛网膜下腔弥散，是aSAH的典型表现；第二种即典型的良性中脑周围非动脉瘤出血，表现为中脑周围、基底池下部积血而几乎不向周围脑池和外侧裂扩散，此种类型中约5%为脑动脉夹层出血导致；第三种形式为出血仅局限于大脑凸面的蛛网膜下腔。SAH3天内头颅CT诊断的灵敏度可达93%～%，随着时间的推移，阳性率急剧降低，2周时敏感度降至30%以下。
指导建议：
a)怀疑aSAH的患者应尽早进行头颅CT平扫检查。对于aSAH发现有颅内多发动脉瘤的患者，CT有助于判断责任动脉瘤。
b)高度怀疑aSAH但头颅CT阴性，MR的FLAIR/DWI/梯度回波序列有助于发现aSAH。
c)CT或MR阴性但高度怀疑aSAH的患者建议行腰穿检查。
d)CTA可被用于aSAH病因学诊断，但CTA诊断不明确时仍需进行全脑血管造影。
e)全脑血管造影是诊断颅内动脉瘤的金标准。首次造影阴性的明确SAH患者，建议复查脑血管造影。
二、aSAH的治疗2.1颅内动脉瘤再出血与SAH引起的相关并发症是影响aSAH患者预后的最重要因素。因此，aSAH的治疗重点是对颅内动脉瘤再出血的预防及对SAH引起的相关并发症的处理。在对aSAH进行明确诊断与充分评估的同时，治疗应尽早开始，以防止病情的进一步恶化，改善患者预后。
指导建议：
a)颅内动脉瘤确切治疗前应对患者进行密切监测，并保持患者绝对卧床，进行镇静、镇痛、止咳、通便等对症处理。
b)在aSAH发生后到动脉瘤闭塞前，适当控制血压以降低再出血的风险（将收缩压降至＜mmHg是合理的，但需考虑脑灌注压的维持和防止脑梗死的发生。
c)目前尚无能通过减少颅内动脉瘤再出血改善转归的内科治疗手段，但对于无法尽早行动脉瘤闭塞治疗的患者，可以应用抗纤溶止血药物进行短期治疗（＜72小时），以降低动脉瘤闭塞治疗前早期再出血的风险。
2.2颅内动脉瘤的手术治疗
aSAH治疗的主要目标是闭塞颅内动脉瘤，以防止动脉瘤再出血，主要有血管内治疗和开颅夹闭两种方法。由于aSAH后发生再次出血风险很高，且一旦再出血预后极差，因此不论选择开颅夹闭还是血管内治疗都应尽早进行，以降低再出血风险。
指导建议：
a)对大部分破裂动脉瘤患者，血管内治疗或开颅手术应尽早进行，以降低aSAH后再出血风险。
b)建议由神经外科医师和神经介入医师共同讨论，制定治疗方案。
c)对于同时适合血管内治疗和开颅手术的破裂动脉瘤患者，有条件者可首选血管内治疗。
d)对于伴有脑内大量血肿（大于50ml）和大脑中动脉动脉瘤可优先考虑开颅手术，而对于高龄患者（大于70岁）、aSAH病情重（WFNSⅣ/Ⅴ级）、后循环动脉瘤或合并脑血管痉挛患者可优先考虑血管内治疗。
2.3.1aSAH相关并发症的治疗
aSAH后的CVS和DCI早期监测及诊断对预后至关重要。CT及MRI灌注成像的应用可以早期发现脑灌注受损，评价脑组织的缺血程度，有利于指导对症状性CVS患者的早期治疗。经颅多普勒超声是一种无创检查，有相当高的特异性，但敏感性较低，可以用于连续监测。无论是应用哪种监测技术，临床医生反复的神经系统体检评估是最重要的、简便快捷的手段。
指导建议：
a)aSAH后脑血管痉挛发生率高，是影响预后的重要因素。
b)经颅多普勒、CT或MRI脑灌注成像有助于监测血管痉挛的发生。
c)所有aSAH患者均应启动尼莫地平治疗，有助于改善临床预后。
d)建议维持正常循环血容量，对临床怀疑迟发性脑缺血患者可进行诱导性升压治疗。
e)对于症状性脑血管痉挛，尤其是控制性升压治疗不能迅速起效的患者，进行脑血管成形术和(或)选择性动脉内灌注血管扩张药治疗是合理的。
2.3.2aSAH后脑积水的处理
脑积水是aSAH的常见并发症，15%?87%的aSAH患者可发生急性脑积水，分流依赖性慢性脑积水发生率达8.9%?48%。aSAH相关急性脑积水的处理包括脑室外引流（externalventriculardrainage，EVD）和腰大池引流。
指导建议：
a)aSAH相关急性症状性脑积水应根据临床情况选择脑室外引流。
b)aSAH相关慢性症状性脑积水应采取脑脊液分流术。
2.3.3aSAH相关癫痫预防与控制
aSAH相关癫痫发生率为6%?18%，其中大多数的癫痫患者抽搐发生在接受医疗评估前，迟发性癫痫的发生率仅3%-7%。早期发生aSAH相关癫痫的危险因素，包括动脉瘤位于大脑中动脉、较多的蛛网膜下腔出血、脑内血肿、再出血、脑梗死、神经功能分级较差和高血压病史。由于癫痫的发生同功能预后的相关性仍不明确，而常规应用抗癫痫药物副作用发生率为23%，1项单中心、回顾性研究发现，预防性应用苯妥英类药物是aSAH后3个月认知功能不良的独立危险因素。因此，aSAH患者是否需要常规进行抗癫痫治疗还必须权衡抗癫痫药物导致的不良反应。此外，在没有癫痫病史的患者中，短程(72h)预防性抗癫痫治疗似乎与长程治疗对预防癫痫性发作同样有效。昏迷aSAH患者(分级较差)应用持续脑电图(cEEG)监测可发现10%?20%的病例存在非惊厥性发作。但由于动态脑电图监测费时费力，患者耐受性差，而且没有充足的证据表明aSAH患者可以从中受益，故不需要常规对aSAH患者行动态脑电图监测。
指导建议：
a)不推荐常规长期使用抗癫痫药物，除非患者存在已知的迟发性痫性发作的危险因素，如既往有痫性发作、脑实质血肿、难治性高血压、脑梗死或大脑中动脉动脉瘤等。
b)对于伴有临床明显痫性发作的患者，应给予抗癫痫药物治疗。
三、aSAH的预防3.1颅内动脉瘤形成及破裂的危险因素
未破裂颅内动脉瘤准确的自然病史目前并未阐明，可能促进其形成和破裂的危险因素很多，包括：(1)年龄：各项大规模对于未破裂动脉瘤的随访研究发现，年龄增长会增加未破裂动脉瘤的出血风险。（2）性别：经观察发现，女性发生颅内动脉瘤的比例高于男性患者，一些研究也证实女性动脉瘤患者的破裂风险更高，其原因还有待于更深入的研究。（3）吸烟：许多病例对照研究已经证实吸烟是aSAH的独立危险因素，戒烟可以降低aSAH风险[86]。(4)酗酒：饮酒与aSAH危险关系不如吸烟明确，但许多研究表明酗酒可以增加aSAH的风险。(5)高血压：高血压是否可以作为aSAH的独立危险因素尚存在争议，但可能与动脉瘤的形成破裂有关。故对高血压患者应进行监测并控制血压。(6)家族史：家族性动脉瘤有众多的报道，遗传因素也被认为是aSAH的独立危险因素，但是也应当排除家族生活习惯(如吸烟、酗酒)和家族遗传高血压等因素的影响，与动脉瘤形成和破裂出血的相关基因还需要更多的研究，某些疾病可能会使颅内动脉瘤的发生率大大提高，如多囊肾、马凡氏综合征、Ehlers-Danlos综合征、Sturge-Weber综合征等。
3.2未破裂动脉瘤的筛查
随着神经血管影像学方法的不断改进，以无创的影像学方法对具有高危因素的人群进行颅内动脉瘤筛查已经成为防控aSAH的重要方法。研究表明，大约10%的aSAH患者有家族史；aSAH患者I、Ⅱ级亲属发生aSAH的风险为5%?8%，对无症状人群进行筛查发现，2名或以上I级亲属患aSAH的家族人群患颅内动脉瘤比率高达10%(RR=6.6)。多囊肾患者也是发生颅内动脉瘤的另一个重要危险因素(RR=4.4)。以上患者即使首次筛查并未发现颅内动脉瘤，但五年内发生颅内动脉瘤的风险仍然很高，常规的影像学随访是必要的。此外，对于患有高血压病，且具备其他危险因素的患者，应推荐无创的血管影像学筛查，如CTA、MRA。
3.3未破裂动脉瘤的危险因素防控及干预
颅内动脉瘤的真实发病率尚未明确。我国基于社区的流行病学调查研究提示，35-75岁人群中通过MRA筛查发现颅内动脉瘤的发病率超过7%。对于偶然发现的未破裂颅内动脉瘤的患者，通过戒烟戒酒，常规的血压监测及控制、增加蔬菜摄入可降低动脉瘤破裂风险。一项来自芬兰的流行病学研究显示，蔬菜摄入越多，罹患卒中包括aSAH的风险就越低。但是否需要对未破裂动脉瘤（UnruptureIntracranialAneurysm，UIA）进行手术或介入干预必须考虑其自然病史。由于动脉瘤具有高发病率、低破裂率和高残死率的特点，而外科干预存在一定的并发症率，因此筛选高破裂风险的动脉瘤进行外科干预是UIA的最佳治疗策略。与动脉瘤破裂出血相关的危险因素包括患者年龄、性别、动脉瘤部位、形态学（包括大小、形态等）以及血流动力学特征等。Greving等提出了PHASES评分法来预测动脉瘤破裂风险，该方法根据人种、高血压、年龄、动脉瘤位置、动脉瘤大小及既往SAH病史来进行评分，其准确性仍需更大宗研究数据进一步评价。而分析干预措施的风险—获益时还需要考虑患者的预期寿命及干预措施可能引起的并发症。
指导建议：
a)1名以上I级亲属患aSAH的家族成员以及多囊肾患者，建议常规行动脉瘤筛查，对于首次筛查结果为阴性的患者，建议进行定期的影像学随访。
b)对于罹患高血压病且具备其它危险因素的颅内动脉瘤患者，建议进行无创的血管影像学筛查。
c)戒烟戒酒、常规的血压监控、增加蔬菜摄入，可降低动脉瘤破裂出血的风险。
d)在分析动脉瘤破裂风险时，除动脉瘤部位、大小以及患者年龄与健康状况外，还应考虑动脉瘤的形态学和血流动力学特征，结合手术风险等情况，权衡利弊后决定是否进行手术干预或随访。
四、总结aSAH是一种复杂的临床综合征，在治疗过程中需要多学科的专业知识支持，涉及到神经重症医学、神经外科学和神经病学等。动脉瘤治疗后迟发性脑缺血的监测和及时治疗是影响预后的重要因素，而且最好在大型医学中心完成。现有资料表明，医院的年救治病例数与aSAH的残死率相关。aSAH的治疗复杂，但向大型医学中心转诊率过低，故目前迫切需要建立机制以促进患者转诊到大型医学中心并提高公众意识。同时大型医学中心应该具备下列条件：NICU、神经重症医生、神经外科医生和神经介入医生。
aSAH的诊治非常复杂，观念不断更新。但目前国内诊疗水平参差不齐，故撰写本规范以提高临床医生对aSAH的认识和诊疗水平。本次撰写的指导规范是对该领域的阶段性总结。临床医生在处理患者时应参考本指导规范，以使aSAH患者得到最合理的治疗。本指导规范仅代表参与编写及讨论专家的观点，不具备法律效力，解释权在本指导规范编写委员会。
本文为摘自《中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范》，详细全文
