诊疗规范在贵州省高血压诊疗中心查房原
女，52岁，因“间断双下肢晨僵3年，发现血压高2年，头昏1月”于-7-:20入住高血压科。
1、病史现病史：3年前患者偶然出现晨起时双下肢僵硬，之前无咽痛、发热，不伴头痛、头昏、胸闷、心悸、乏力、肢体震颤、肢体活动障碍、畏光、脱发、皮疹等不适。持续1分钟后可自行好转。未予诊治。夜尿1-5次，白昼尿3-5次。多于夏季时发作，偶测血压为/70mmHg，未诊治。2年前患者体检时测血压/95mmHg，未服用降压药，后未监测血压。1月前患者出现头昏，表现为头部沉闷不清爽感，晨起时由卧位转变为坐位时明显，与活动无关。当时自测血压为/mmHg。自行服用苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg，后复测血压为/90mmHg，头昏症状无好转。后规律予苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg每日一次控制血压，未监测血压。半月前患者晨起时由卧位转变为坐位时出现心前区压迫感，无胸痛、心悸、胸闷等不适，持续3-4小时后自行缓解。当时未测血压，未诊治，后未再出现。10天前患者早起时头昏症状再发，性质同前，当时测血压为/70mmHg。自行停用降压药，后未测血压。医院作头颅MRI示双侧基底节区腔隙性脑梗塞。1天前患者就诊我院门诊，测血压/mmHg，行心电图检查示V4-V5段ST段下移约0.05mv。病程中无劳力性胸闷、心悸、胸痛等不适。夜尿1-2次，白昼尿3-5次。
既往史：初中、高中、大学至24岁未监测血压，24岁工作时测血压为/70mmHg，妊娠时测血压未被告知高，妊娠后至49岁未测血压。
个人史：否认烟酒等不良嗜好，平素口味重，否认打鼾史。
家族史：父母，外祖父母已故，血压病史不详，父亲在30年前因摔倒致脑干出血去世，母亲在20年前因肥厚型心肌病去世，弟弟有高血压病史10+年，患病年龄不详，哥哥有冠心病、高血压，患病年龄不详。
2、查体体温37℃,脉搏88次/分,血压/mmHg,呼吸20次/分,身高cm,体重65kg。神志清楚，口唇无发绀。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流症阴性。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心浊音界不大，心率：88bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛。双下肢水肿。神经系统查体：神志清楚，言语清晰，额纹及双侧鼻唇沟无变浅，四肢肌力及肌张力正常，双侧病理征未引出。
3、辅查血常规：MPV14.10fL，PCT0.18%，PDW21.10fl，WBC4.72*10~9/L，Neut%58.90%，RBC4.14*10~12/L，Hb.00g/L，PLT.00*10~9/L。
尿常规：尿蛋白阴性，尿潜血阴性，未见白细胞。
生化：ALT13.40U/L，AST15.70U/L，CREA43.34μmol/L，计算eGFR.76ml/min。UA.40μmol/L。K3.97mmol/L。HDL-C1.79mmol/L，TG0.63mmol/L，T-CHO3.22mmol/L，LDL-C1.42mmol/L。心肌酶全套、同型半胱氨酸未见明显异常。
基础立位RAAS：肾素0.69ng/ml/hr，醛固酮.51pg/ml，ARR比值21.81Ratio。
立位RAAS（服药后）：肾素0.65ng/ml/hr，醛固酮.78pg/ml，ARR比值16.58Ratio。
甲状腺功能、凝血全套未见异常。
24小时尿钾：25.82mmol/L。同时查的血钾为：3.95mmol/L。
心电图：窦性心律，心室率73bpm，未见ST-T段动态改变。
心脏彩超：左房前后径31mm、右室前后径21mm、室间隔厚度11mm、EF67%。心内结构未见明显异常。
颈部血管彩超：右侧颈动脉椎间隙走行弯曲，左侧椎动脉管径细并先天走行变异。
肾脏彩超及肾血管彩超：均未见明显异常。
-06-26医院头颅磁共振提示：双侧基底节区腔隙性脑梗塞。
胸部正侧位:1、考虑双肺上野纤维化灶。2、主动脉硬化；心影稍大。3、胸椎退变。
肾上腺CT薄层扫描：未见明显异常。
4、诊断（1）高血压原因：原发性醛固酮可能大
（2）双侧基底节区腔隙性脑梗塞
5、治疗进行健康宣教，低盐低脂饮食，适当有氧运动，注意休息、保证睡眠、避免熬夜，避免情绪激动及过度紧张、烦躁
苯磺酸左旋氨氯地平2.5mg每次一次
阿司匹林肠溶片mg每日一次
阿托伐他汀钙片10mg每日一次
（二）教授查房余振球教授查看患者后分析：
52岁女性患者，发现血压升高早期有夜尿增多，有双下肢晨僵，需警惕低血钾的可能。临床表现上要怀疑原醛症。
患者eGFR提示肾脏处于超滤过状态，除了肥胖，还需考虑原醛症可能。
原醛症患者由于过多分泌的醛固酮潴钠排钾，可出现低血钾、高尿钾。尿钾测定对于时间要求非常严格，务必保证患者24小时尿液均能收集到，以求检验的准确性。尿钾与血钾水平密切相关，出现下列情况，均应考虑高尿钾：
①血钾大于3.5mmol/L，尿钾大于50mmol/24小时。
②血钾在3.0-3.6mmol/L，尿钾大于25mmol/24小时。
③血钾小于3.0mmol/L，尿钾大于20mmol/24小时。
患者查得血钾3.mmol/L，同时完善24小时尿钾28.39mmol，血钾、尿钾在正常范围内。部分原醛症患者可无低血钾，因此不能完全排除原醛症。
原醛症的特点是低肾素、高醛固酮，这位患者肾素水平低，要做原醛症筛查，即计算血浆醛固酮/肾素活性（ARR）。ARR大于30者（此时醛固酮的单位为ng/dL），我们要高度怀疑原醛症，所有此类患者，应积极完善原醛症确诊试验。
原醛症患者确诊实验目前有以下四种：①生理盐水输注实验；②卡托普利抑制实验；③口服高钠饮食；④氟氢可的松实验。卡托普利抑制试验简单易行，相对安全，更为适宜。原醛症患者服用卡托普利后，醛固酮水平较基础值下降小于30%。
该患者服用卡托普利后醛固酮水平下降28.33%，结合临床，不能排除原醛症。
一般来说，在原醛症诊断明确后再行肾上腺CT等检查定位。这位患者已完善肾上腺薄层CT，未见病灶。
该患者院外治疗效果欠佳，经医院就诊后，未予口服螺内酯、ACEI等药物，转诊于贵州省高血压诊疗中心。因这些药物可能影响RAAS结果，患者转诊后可以尽快完善基础RAAS、卡托普利抑制试验等检查，为患者节约了很多时间。
二、需停药再检查，既费时又费力（一）病历资料患者女，47岁，因“反复头痛11年”于-06-:06入住高血压科。
1、病史现病史：11年前患者出现头痛，表现为整个头部持续性胀痛，站立位时明显，平躺后可缓解。之前无发热、咽痛，当时无乏力、心悸、胸痛、胸闷、恶心等不适。夜尿1-2次，白昼尿3-4次。医院测血压为+/?mmHg，完善抽血检查未被告知异常，头颅CT检查后未见颅内出血和脑梗死（未见报告单）。予四种不详降压药物规律服用降压，后偶测血压波动在-/90-mmHg。头痛症状无明显好转，自行加服不详中药改善头痛症状好转。服用降压药1月后自行停药，后未测血压。
3年前患者偶于当地卫生院测血压在-/90-mmHg，无特殊不适。先后服用多种不详降压药控制血压，不服药时间时间大于服药时间，服药后测血压情况同前。
1年前患者再次出现头痛，表现为颞部持续性胀痛伴眼胀，无头昏、胸闷、胸痛、乏力等不适。就诊福泉市一医测血压为+/+mmHg，查血钾2.5mmol/L，自诉抽血及头颅CT、超声结果无异常（均未见报告单）。予补钾及不详输液降压治疗，同时口服两种不详降压药控制血压，后复测血钾情况不详。此后监测血压休息时为+/90+mmHg，活动后为-/90-+mmHg，自诉头痛症状仍无明显改善。
出院后为行颈椎病针灸理疗医院测血压为/mmHg，未调整降压方案，出院后自诉头痛好转。1个月后自行停服降压药，后未监测血压。
3月前患者偶于药店测血压为/90+mmHg，自诉在药店药师推荐下予地巴唑（具体剂量不详）每次两片每日一次降压，后偶测血压波动在-/90-mmHg。20天前患者因腰痛就诊于福泉市一医门诊，测血压为+/+mmHg，调整降压方案为福辛普利钠片10mg每日一次、硝苯地平控释片30mg每日一次，后测血压为-/90-mmHg。
10天前患者再次因腰医院，测血压为+/+mmHg，查血钾2.78mmol/L，肌酐52umol/L，肾血管超声未见异常，查上腹部平扫提示肾上腺皮质腺瘤（Cushing腺瘤）。住院期间予不详输液控制血压，并加用螺内片20mg每日一次加强血压，后测血压为-+/90-mmHg。病程中患者无劳力性胸闷、胸痛、心悸，无夜间阵发性呼吸困难。现患者为进一步明确高血压原因、评估靶器官损害及控制血压收入我科。病来精神、饮食、睡眠可，夜尿1-2次，白昼尿3-4次，大便如常，体重增减不详。
既往史：出生至23岁前未监测血压，23岁婚检未告知血压高，23至36岁前未监测血压。24年前患者因咳嗽、呼吸困难医院，完善相关检查后考虑结核性胸膜炎，予抽胸水1次，并予抗结核治疗一年，自诉复查后转阴，当时测血压未被告知高。
个人史：否认烟酒等不良嗜好，平素口味一般，否认打鼾史。
家族史：祖父母、外租父母已故，高血压病史不详。父母健在，父母曾患高血压，具体发病年龄不详。有1哥2弟，自诉血压偏高，具体数值不详，未规律监测血压及药物干预。
2、查体体温36.5℃,脉搏72次/分,血压/mmHg,呼吸20次/分。神志清楚，口唇无发绀。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心浊音界不大，心率：72bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛。双下肢水肿。神经系统查体：神志清楚，言语清晰，额纹及双侧鼻唇沟无变浅，四肢肌力及肌张力正常，双侧病理征未引出。
3、辅查血常规：MPV12.10fL，WBC4.63*10~9/L，Neut%67.00%，Hb.00g/L，PLT.00*10~9/L。
尿液常规：PRO-，BLD-。
尿微量白蛋白/肌酐：13.63mg/g。
血生化：CREA33.88μmol/L，K3.22mmol/L，ALT12.70U/L，AST13.10U/L，ALB45.10g/L，UA.10μmol/L，GLU4.45mmol/L，eGFR.0ml/min。HDL-C1.23mmol/L，T-CHO4.06mmol/L，TG1.11mmol/L，LDL-C2.78mmol/L。餐后2小时血葡萄糖GLU6.88mmol/L。心肌酶全套、同型半胱氨酸未见明显异常。
甲状腺功能未见异常。
超敏C-反应蛋白CRP0.20mg/L。
类风湿因子测定RF20.00IU/ml。抗链球菌溶血素OASO44.60IU/ml。
过夜地塞米松抑制试验：血浆皮质醇(8:00)21.58nmol/L。
促肾上腺皮质激素ACTH(8:00)ACTH11.30pg/ml。
基础立位RAAS（服用螺内酯及福辛普利）：肾素1.76ng/ml/hr，醛固酮.83pg/ml，ARR比值11.30Ratio。
基础立位RAAS（停药4天）：肾素1.04ng/ml/hr，醛固酮.47pg/ml，ARR比值26.49Ratio。
卡托普利抑制后RAAS：肾素0.81ng/ml/hr，醛固酮.95pg/ml，ARR比值28.64Ratio。
眼底检查：血管走形正常，未见渗出及出血。
心电图：窦性心律，心率73bpm、未见ST-T段改变。
血沉ESR6mm/h。
心脏彩超：静息状态下心内结构及血流未见明显异常（EF68%、室间隔厚度10mm、左室后壁厚度9mm、左室舒张末径40mm、左房前后径29mm、右室前后径18mm）。
24小时动态血压监测：全天24h平均血压/79mmHg，白昼平均血压/81mmHg，夜晚平均血压/75mmHg，血压昼夜节律为6.3%(非杓型)，24h平均动态血压脉压45mmHg，24h平均动态心率67次/分。
四肢血管硬度检查：右上臂血压：/99mmHg、左上臂：/97mmHg、右脚踝：/99mmHg、左脚踝：/99mmHg、血管硬度：右：5、左：、ABI:右下肢1.32、左下肢1.24。
肾脏超声：双肾未见明显异常，双侧输尿管未见明显异常。
双肾动脉超声：未见明显异常。
颈部血管彩超：双侧颈动脉单发斑块形成。
头颅CT：未见明显异常。
胸部CT：左肺下叶实性结节，双肺少许纤维化灶，右侧胸腔少量积液。
医院及医院肾上腺CT平扫对比：见图1。
图1：上图为医院肾上腺CT扫描图（仅一层扫描到肾上腺）。中图为医院.07.03CT肾上腺CT扫描图（8个层面均可见肾上腺扫描征象）。下图为医院肾上腺CT扫描图单个显像。
上图：左侧肾上腺病灶原因，考虑肾上腺皮质腺瘤（Cushing腺瘤）；余振球阅患者自医院带来的肾上腺CT平扫后指出，医院肾上腺CT不能完全暴露肾上腺,需再次对该患者进行了肾上腺CT的复查,复查的肾上腺CT完全暴露的患者病变部位。中图及下图：右侧肾上腺腺瘤。
4、诊断（1）高血压原因:原发性醛固酮增多症?
（2）右侧肾上腺腺瘤
（3）双侧颈动脉单发斑块形成
5、治疗进行健康宣教，低盐低脂饮食，适当有氧运动，注意休息、保证睡眠、避免熬夜，避免情绪激动及过度紧张、烦躁
福辛普利钠片10mg每日一次
硝苯地平控释片30mg每日一次
螺内酯片20mg每日一次
-07-05将硝苯地平控释片改为非洛地平缓释片5mg每天两次，并停用螺内酯、福辛普利钠片
阿托伐他汀钙片10mg每日一次
（二）教授查房余振球教授查看患者后指出：
高血压患者，都应该完善高血压13项常规检查。对于怀疑原醛症的患者，应在完善卡托普利抑制试验等检查定性后，再肾上腺CT检查定位。
该患者以头痛起病，病程中出现头痛持续不缓解，且合并反复低钾，这是典型的原醛症的表现。
正如前述，患者肾素水平低，ARR大于30时，再进一步行卡托普利抑制试验等确诊试验明确诊断。这位患者服用的ACEI类药物、螺内酯均会影响RAAS检测结果，螺内酯在查RAAS前应该停用4周，ACEI类药物应该停用2周。虽然患者在服用这两类药物与停药4天后肾素水平都不低，ARR都未超过30，但是停药4天后肾素水平较前明显降低，ARR较前明显升高，行卡托普利抑制试验服用卡托普利后醛固酮水平下降小于30%，仍高度怀疑原醛症。应在停药达到要求后复查RAAS、卡托普利抑制试验。
原醛症患者明确诊断后应行定位诊断,肾上腺CT目前是首选的无创定位方法。该患者于外院初步完善了肾素腺CT,余振球教授阅片后指出,外所做的肾上腺CT仅一个层面可见肾上腺,故进行了肾上腺CT复查。复查的肾上腺CT较清晰的显示了患者病变部位,对定位诊断有很重要的作用。
此位患者，在反复治疗，病情均控制不理想的情况下，与医院在贵州省高血压诊疗中心进修学习的陈高妃医生联系，陈高妃医生听到患者的相关情况后,果断的对当地医生说,这个患者要高度怀疑原醛症,既然在我们那儿诊断不明确,我们必须要医院。这才使得患者少跑冤枉路、不花冤枉钱，这才是真正意义上的，从为患者负责的角度出发。
高血压的人才培养是做好高血压分级诊疗的关键，我们应该加强培养品德优良、观念先进、能力较强的相关人才。高血压诊疗重点在于基层，只有不断选派优秀医生到高血压科实地学习，同时，在专家指导下，持续学习和总结经验，通过骨干带领其他医生，才能更好的使我国高血压防治事业得到发展。
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