美国高血压指南五大变动

在AHA学术年会上，AHA公布了新版美国高血压指南，这是14年后进行的更新。与上一版指南比较，此次更新的变动较大。

指南写作委员会主席PaulK.Whelton教授认为此次指南更新有几个“新”，分别是：新定义、新降压门槛、降压新目标值和测量“新方法”。

左为指南写作委员会主席PaulK.Whelton教授，右为副主席BobCarey

一、新定义

高血压被定义为≥/80mmHg。

血压-/80mmHg为血压升高（Elevatedbloodpressure）。

-/80-89mmHg为1级高血压。≥/90mmHg为2级高血压。

之前的高血压前期（-/80-89mmHg）这一定义被删除了。

美年高血压指南的新定义

Whelton认为，这一定义体现了早期干预的重要性，在/80mmHg就开始干预可以预防更多的高血压并发症。

他说，与正常血压的人相比，血压超过/80mmHg，其心血管风险就已经加倍了。诊断为高血压是“黄牌警告”，但并不意味着一定要吃药，而是可以通过生活方式干预降低危险。

他还以中国高血压控制率低举例。认为降低诊断高血压的门槛，可以让更多的人血压得以降低。

指南的这一变化主要影响的是年轻人，估计小于45岁的男士诊断为高血压者将增加2倍，小于45岁的女士被诊断为高血压者将增加1倍。

Whelton说，根据JNC7诊断标准，有31.9%的美国人是高血压，接受药物治疗的患者是34.3%，而根据指南，有高血压的人将增加至45.6%，虽然多诊断了13.7%的高血压，但接受药物治疗的患者仅增加至36.2%。

根据新指南，有9.4%的患者将被建议接受高血压的非药物干预。

但是，新指南公布后，未达标的患者大幅增加。根据JNC7，有39%的患者未达标；而根据新指南，将会有53.4%的人未达标。

图JNC7和新指南的比较

2、药物治疗新“门槛”

指南建议，如果一个人有冠心病和脑卒中，或10年动脉粥样硬化性心血管病风险≥10%，血压≥/80mmHg时就应考虑应用降压药物。

如果没有冠心病和脑卒中，而且10年动脉粥样硬化性心血管病风险10%，起始用药的门槛是≥/90mmHg。

降压方式选择流程

3、降压治疗新目标

对于已确诊高血压的人，如果有心血管病或10年心血管病危险≥10%，降压目标是/80mmHg；如果10年心血管病危险10%，把血压降至/80mmHg以下也是合理的。

稳定性冠心病、糖尿病、心力衰竭、慢性肾病和脑卒中（非急性期）患者的降压靶目标值全部为/80mmHg。

推荐的初始药物治疗包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACEI/ARB，没有β受体阻滞剂。

2级高血压，如果血压高于目标值20/10mmHg（即≥/90mmHg），初始就应使用2种一线降压药物或固定剂量复方制剂。1级高血压起始也可使用单一降压药物。

4、65岁老年人降压目标大翻转

对于65岁老年人，新版指南是上一版指南的大翻转。

版指南称，对于能自己活动的65岁老年人降压目标是mmHg，但如果是有多种疾病并存和预期寿命有限的65岁老年人，可根据临床情况决定降压治疗和目标值。

Whelton说，目前有大量的研究纳入了老年人，这些研究发现，强化降压治疗明显降低了心血管病风险，但没有增加跌倒和体位性低血压风险。

图在SPRINT研究中的三种类型患者，强化降压均较常规降压患者获益更大

5、测量

量血压看似简单，但严格说来，如果不严格遵守操作规程，确实容易出现误测。特别值得注意的是，卧位、立位、左侧卧位、右侧卧位、袖带过松或过紧、肥胖患者不使用大号袖带、听诊器胸件置于袖带内等不规范的血压测量方法均可显著影响所测得数值，我们在临床工作中应避免。另外，门诊时，为方便患者，可以允许患者穿着薄衣物（如厚度＜1mm的薄衬衣或薄秋衣）进行测量，这对所得结果影响不大。

血压的规范化测量方法

1、选择符合计量标准的水银柱血压计，或者经过验证（BHS和AAMI、ESH）的电子血压计。

2、使用大小合适的气囊袖带，气囊至少应包裹80%上臂。大多数成年人的臂围25cm~35cm，可使用气囊长22cm~26cm、宽12cm的标准规格袖带(目前国内商品水银柱血压计的气囊的规格：长22cm，宽12cm)。肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带；儿童应使用小规格气囊袖带。

3、测血压前，受试者应至少坐位安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。

4、受试者取坐位，最好坐靠背椅，裸露上臂，上臂与心脏处在同一水平。如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量左、右上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。

5、将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。

6、使用水银柱血压计测压时，快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后，再升高30mmHg，然后以恒定的速率（2~6mmHg/秒）缓慢放气。心率缓慢者，放气速率应更慢些。获得舒张压读数后，快速放气至零。

7、在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相（第一音）和第V时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第IV时相（变音）为舒张压。

8、血压单位在临床使用时采用毫米汞柱（mmHg），在我国正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡（kPa）的换算关系，lmmHg=0.kPa。

9、应相隔1~2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。

10、使用水银柱血压计测压读取血压数值时，末位数值只能为0、2、4、6、8，不能出现1、3、5、7、9，并应注意避免末位数偏好。

血压测量的步骤

●要求受试者坐位安静休息5分钟后开始测量。

●选择定期校准的水银柱血压计，或者经过验证的电子血压计，使用气囊长22cm~26cm、宽12cm的标准规格袖带。

●测量坐位时的上臂血压，上臂应置于心脏水平。

●以Korotkoff第I音和第V音（消失音）确定收缩压和舒张压水平。至少间隔1~2分钟测量两次，若两次测量结果差别比较大（5mmHg以上），应再次测量。

●首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。

●对疑似有体位性低血压，应测量直立位后血压。

●在测量血压的同时，应测定脉率。

这样来降血压↓

做法

目标

手段

降压效果

（收缩压）

减少钠盐摄入

每人每日食盐量逐步降至6g

生活中食盐主要来源为腌制、卤制、泡制的食品以及烹饪用盐，应尽量少用；建议在烹调时尽可能用量具（如盐勺）称量加用的食盐；用替代产品，如代用盐、食醋等。

2~8mmHg

规律运动

强度：中等量；每周3～5次；每次持续30分钟左右

步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等可根据自己的爱好灵活选择；量力而行，循序渐进；目标对象为没有严重心血管病的患者。

4~9mmHg

合理

膳食

营养均衡

食用油每人0.5两/日；少吃或不吃肥肉和动物内脏；其它动物性食品不超过1~2两/日；蔬菜每日~g，水果g；蛋类每人每周5个；适量豆制品或鱼类；奶类每日g。

8～14mmHg

控制

体重

体重指数（kg/m2）24;腰围：男性90cm；女性85cm

减少总的食物摄入量，增加足够的活动量；肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物。

5～20mmHg

/减重10kg

戒烟

彻底戒烟；避免被动吸烟

一般推荐采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟；必要时戒烟咨询与戒烟药物结合。

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限制

饮酒

每天白酒1两、葡萄酒2两、啤酒5两

高血压患者不提倡饮酒；酗酒者逐渐减量。

2～4mmHg

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