李勇教授81岁老人高血压30年,试试联合
故事起源于一个相对极端的病例，也是心内科医生最担心的病例……
高血压是老年人群的常见疾病。有资料显示，半数以上的老年人患有高血压，而在≥80岁的高龄人群中，高血压的患病率接近90%。老年高血压的发病机制以及临床表现有特殊之处，其诊断、评估和治疗也与一般人群显著不同。对于老年人群的高血压治疗，医学界的讨论也从未停止。10月9日，一年一度的长城心脏病学会议（GW-ICC）在北京如期举行，在第一天的日程中，医院心内科的李勇教授从一个心内科病例入手，分享了自己对于老年人群高血压的管理经验。病例：81岁高血压心衰老人，依从性极差……获益：大幅减少CV事件和全因死亡！
安全性：低血压和肾脏事件风险没有统计学意义
提要summary从病例角度看治疗：
81岁高血压心衰老人，依从性极差……
李勇教授从一个临床的极端病例，同时也是心内科医生最担心的病例入手，开始自己的讲述：图源：讲者PPT（点击可查看大图）
李勇教授介绍，这位老年患者是自己年收治的，初诊时患者由于血压过高已经多次入院治疗，而降压效果的不理想让患者依从性极差，脾气暴躁，不愿意和医生进行交流，病史叙述也是家属代答完成的。患者的临床表现非常符合老年高血压的特点：以收缩压（SBP）增高为主、脉压（动脉弹性功能指标）增大，单纯收缩期高血压（ISH）占60%以上。
血压波动大、晨峰现象增多，易发生体位性低血压。血压昼夜节律异常，非勺型或超勺型增多，易出现晨峰高血压。
常并存多种疾病，服药种类多，依从性差
在李勇教授看来，患者mmHg的收缩压理应作为其心衰发作的诱因进行考量。依据年发布的《中国高血压防治指南》，对于血压≥/mmHg、高于治疗目标20/10mmHg或高危/很高危患者，可以起始运用联合治疗。李勇教授提到：“血压对于心脏来说是‘后负荷’，是心脏泵血需要克服的阻力，老年人群的动脉弹性逐渐变差，血压开始呈现SBP增高而舒张压水平降低的趋势。”除此之外，对于老年人来说，随着外周血管阻力的上升，容量负荷也逐渐增高，继而引发全身和局部的神经内分泌功能失常、肾血管阻力增大、肾脏滤过率降低、水钠潴留……最终形成外周负荷越来越大的恶性循环。因此，对于大部分老年人来说，指南规定的健康老年人群血压标准（＜/90mmHg）并不足够。对于合并有冠心病、糖尿病、心衰的老年高血压患者，血压控制标准应达到/80mmHg。图源：讲者PPT（点击可查看大图）
“对于这样严格的血压标准，单药治疗往往很难达到”李勇教授补充道。联合降压（SBP＜mmHg）值得吗？
值得！大幅减少CV事件和全因死亡！
但即使有指南背书，仍然有很多医生在运用联合治疗时心有疑虑：这样强力的降低血压，对于老年人来说有多大意义呢？对于这些疑虑，李勇教授先是引经据典，用多项研究数据说明了SBP＜mmHg的必要性：根据美国ESH-ESC高血压管理指南，SBP高于mmHg即可起始联合治疗，而患者的血压越高，降压带来的临床获益也就越大。
图源：讲者PPT（血压降低可带来多重获益）
年发表在《JAMACardiolo》的一项荟萃分析也指出，高血压患者额最佳SBP范围应为-mmHg，将SBP从mmHg降低至最佳范围，可大幅减少主要心血管事件和全因死亡。
图源：讲者PPT
年发表于《Hyprtnsion》的中国脑卒中一级预防研究（CSPPT）显示，强化降压能够显著降低患者的心血管事件发生率，且血压控制得越好，患者获益越大！
图源：讲者PPT（血压控制得越好，患者获益越大）
综上，对于合并有心血管疾病风险的老年高血压患者，强有力的降压管理能够带来的获益是非常可观的。而开篇所提到的病例也从实践的角度验证了联合用药带来的降压的确能够给患者带来获益。
李勇教授在综合评估患者的多项指标后，调整患者用药方案调整为：
1.继续服用地高辛、单硝酸异山梨酯、曲美他嗪、螺内酯、阿托伐他汀；
2.停服贝那普利及中成药；
3.加呋塞米（20mg,bid）、缬沙坦氨氯地平（80/5mg，qd）。
为防止患者血压骤降带来其它风险，李勇教授嘱患者每天早晚测量血压，一周复诊。在复诊时，患者血压降低至/64mmHg，且已经恢复进食，夜间睡眠质量也得到了大幅的改善（自诉睡眠时间延长），同时对李勇教授的态度也亲近许多，愿意配合进一步治疗。
随后李勇教授将患者的用药方案调整为：维持前继续服用方案不变，加卡维地洛10mgqd，呋塞米改为20mg间断服用（下踝浮肿时）。两周后复诊，患者血压降低至/60mmHg，水钠潴留明显改善（下肢浮肿-），并且饮食、睡眠情况都有所改善。
据李勇教授介绍，时至今日，这位老人家依然规律复诊。
““原本联合用药会降低患者的依从性，但由于我们的方案控制好了患者的血压，改善了他的生活质量，使得患者更加信任我，依从性反而提高了。”
——李勇教授
联合降压（SBP＜mmHg）安全吗？
低血压和肾衰风险增加，但暂无统计学意义
年发表于《JAmCollCardiol》的一项荟萃分析显示，强化老年高血压患者的血压控制能够显著降低主要心血管事件（MACE）风险高达29%，降低心血管死亡风险33%……获益显著。同时荟萃分析还发现，强化降压增加严重不良事件风险（+2%），同时也会可能会增加肾衰竭、低血压、晕厥等风险，但并未达到统计学差异。
荟萃分析总结的强化降压获益和风险（医学界汉化）
此外，SPRINT研究中＞75岁老年亚组患者的起始联合降压治疗安全性分析也显示，强化降压组的患者并没有出现严重的肾衰竭事件的增加的同时，其预后相对于标准治疗组出现明显改善。
“可以说，强化降压所带来的获益大于患者可能面对的风险，即使在＞75岁的患者中也是如此。只要医院进行治疗，医生就可以尝试联合降压，以使患者尽早获益。
——李勇教授
总结在演讲的最后，李勇教授强调，起始双药联合治疗不仅能够使患者获益，更重要的是，良好控制的血压能够带来患者依从性的提高，而在临床实践中，起始联合治疗的比例也逐年升高。图源：讲者PPT（联合治疗比例逐渐升高）同时，李勇教授也提在场的医生，并非所有的老年高血压患者都适合联合强化降压治疗，对于血压处于正常高值、超高龄（80/85岁以上）以及虚弱的老年人来说，联合用药降压需要注重个体化原则，谨慎为之。本文首发：医学界心血管频道
本文作者：GW-ICC报道组—妮娜
责任编辑：辣酱
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