健康教育高血压患者全程管理
高血压的诊断评估、分类与分层
1．诊断性评估
内容包括三个方面：（1）确立高血压诊断，确定血压水平分级；（2）判断高血压的原因，区分原发性或继发性高血压；（3）寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害及相关临床情况，从而做出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心脑血管疾病风险程度，指导诊断与治疗。
2．分类与分层
新版指南中，高血压的定义不变，即：在未使用降压药物的情况下，诊室SBP≥mmHg和（或）DBP≥90mmHg。
根据血压升高水平，将高血压分为1级、2级和3级。根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病进行心血管风险分层，分为低危、中危、高危和很高危4个层次。
3．血压测量
诊室血压是我国目前临床诊断高血压、进行血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法；有条件者应进行诊室外血压测量，用于诊断白大衣性高血压及隐匿性高血压，评估降压治疗的疗效，辅助难治性高血压的诊治。
动态血压监测可评估24h血压昼夜节律、体位性低血压、餐后低血压等；家庭血压监测还可辅助调整治疗方案，基于互联网的远程实时血压监测是血压管理的新模式。
精神高度焦虑的患者，不建议频繁自测血压。
表1不同血压测量方法对应的高血压诊断标准
4．高血压患者心血管危险分层指标变化
?增加～/85～89mmHg范围，列入危险分层表；
?将糖尿病区分为无并发症的糖尿病和有并发症的糖尿病；
?疾病史增加了CKD，并按照CKD3期和CKD4期进行了区分。
表2高血压患者的心血管风险分层
5．影响高血压患者心血管预后的重要因素
?包括高血压（1～3级）、男性＞55岁或女性＞65岁、吸烟或被动吸烟、糖耐量受损和（或）空腹血糖异常、血脂异常、早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄＜50岁）、腹型肥胖或肥胖、高同型半胱氨酸血症；
?将房颤列入伴随的心脏疾病（新增）；
?将糖尿病分为新诊断与已治疗但未控制两种情况，分别根据血糖（空腹与餐后）与糖化血红蛋白的水平诊断；
?将心血管危险因素中高同型半胱氨酸血症的诊断标准改为≥15μmol/L，高同型半胱氨酸血症是脑卒中发病危险因素；
高血压的治疗目标
1．根本目标和治疗原则
高血压治疗的根本目标是降低发生心、脑、肾及血管并发症和死亡的总危险。降压治疗的获益主要来自血压降低本身。
在改善生活方式的基础上，应根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压药物，同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。
在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略，以取得最大的心血管获益。
2．降压目标
（1）一般高血压患者
一般高血压患者应降至/90mmHg（Ⅰ，A）；能耐受和部分高危及以上的患者可进一步降低至/80mmHg（Ⅰ，A）。可以理解为，双目标，分阶段，两步走。
（2）老年高血压
65～79岁的老年人，首先应降至/90mmHg，如能耐受，可进一步降至/90mmHg（Ⅱa，B）；≥80岁的老年人应降至/90mmHg（Ⅱa，B）。
（3）特殊患者
?妊娠高血压患者/mmHg（IIb，C）；
?脑血管病患者：病情稳定的脑卒中患者为/90mmHg（IIa，B），急性缺血性卒中并准备溶栓者＜/mmHg；
?冠心病患者/90mmHg（I，A），如果能耐受可降至/80mmHg（IIa，B），应注意DBP不宜降得过低（IIb，C）；
?一般糖尿病患者的血压目标/80mmHg（IIa，B），老年和冠心病/90mmHg；
?慢性肾脏病患者：无蛋白尿/90mmHg（I，A），有蛋白尿/80mmHg（IIa，B）；
?心力衰竭患者/90mmHg（I，C）。
3．降压治疗策略
降压达标的方式：除高血压急症和亚急症外，对大多数高血压患者，应根据病情，在4～12周内将血压逐渐降至目标水平（Ⅰ，C）。
降压药物治疗的时机：在改善生活方式的基础上，血压仍≥/90mmHg和（或）高于目标血压的患者应启动药物治疗（Ⅰ，A）。
降压药物治疗的时机取决于心血管风险水平：
?高危和很高危的患者，应及时启动降压药物治疗，并对并存的危险因素和合并的临床疾病进行综合治疗；
?中危患者，可观察数周，评估靶器官损害，改善生活方式，如血压仍不达标，则应开始药物治疗；
?低危患者，可对患者进行1～3个月的观察，密切随诊，尽可能进行诊室外血压监测，评估靶器官损害，改善生活方式，如血压仍不达标，则应开始药物治疗。
降压药物治疗策略
1．降压药应用的基本原则
?常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药，建议根据特殊人群的类型、合并症选择针对性的药物，进行个体化治疗。
?应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。
?一般患者采用常规剂量，老年人及高龄老年人初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量；根据需要，可考虑逐渐增加至足剂量。
?优先使用长效降压药物，以有效控制24h血压，更有效预防心脑血管并发症发生。
?对血压≥/mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危患者或单药治疗未达标的高血压患者，应进行联合降压治疗（Ⅰ，C），包括自由联合或单片复方制剂。
?对血压≥/90mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗（Ⅰ，C）。
2．强化降压理念与措施
?对心血管高危风险患者，血压降至/80mmHg可有益；
?对血压≥/90mmHg者，可开始小剂量联合治疗；
?对一般高血压患者初始用常规剂量降压药，降压目标/90mmHg，若能耐受，部分可降至/80mmHg左右；
?积极联合治疗。
相关危险因素的处理
1．血脂异常
高血压伴血脂异常患者，应在治疗性生活方式改变的基础上，积极降压治疗，适度降脂治疗。
对ASCVD风险低、中危患者，当严格实施生活方式干预6个月后，血脂水平不能达到目标值者，则考虑药物降脂治疗。对ASCVD风险中危以上的高血压患者，应立即启动他汀治疗。采用中等强度他汀类药物治疗（I，A），必要时采用联合降胆固醇药物治疗。
一级预防：高血压合并≥1种代谢性危险因素或靶器官损害，应使用他汀类药物进行心血管疾病的一级预防；高血压患者应用他汀类药物作为一级预防，可采用低强度他汀，如合并多重危险因素（≥3个）或靶器官损害严重，可使用中等强度他汀。
二级预防：高血压合并临床疾病（包括心、脑、肾、血管等），应使用他汀类药物进行二级预防；高血压患者应用他汀类药物作为二级预防，初始治疗使用中等强度他汀，必要时使用高强度他汀或他汀联合其他降脂药物治疗（特异性肠道胆固醇吸收抑制剂）。
2．缺血性心脑血管疾病
高血压伴有缺血性心脑血管病的患者，推荐进行抗血小板治疗（I，A）。
二级预防：高血压合并ASCVD患者，需应用小剂量阿司匹林（mg/d）进行长期二级预防；合并血栓症急性发作，如ACS、缺血性卒中或TIA、闭塞性周围动脉粥样硬化症时，应按照相关指南推荐使用阿司匹林联合一种P2Y12受体抑制剂，包括氯吡格雷和替格瑞洛。
一级预防：抗血小板治疗对心脑血管疾病一级预防的获益主要体现在高危人群，例如高血压伴糖尿病、高血压伴CKD、50～69岁心血管高风险者。可用小剂量阿司匹林（75～mg/d）进行一级预防；阿司匹林不耐受可应用氯吡格雷75mg/d代替。
3．糖尿病/高血糖
血糖控制目标：HbA1c＜7%；空腹血糖4.4～7.0mmol/L；餐后2h血糖或高峰值血糖＜10.0mmol/L。易发生低血糖、病程长、老年人、合并疾病或并发症多的患者，血糖控制目标可适当放宽。
4．房颤
易发生房颤的高血压患者（如合并左房增大、左心室肥厚、心功能降低），推荐RAS抑制药物（尤其是ARB）以减少房颤的发生（IIa，B）。具有血栓栓塞危险因素的房颤患者，应按照现行指南进行抗凝治疗（I，A）。
由于节律不整，房颤患者血压测量易出现误差，建议采用3次测量的平均值；有条件的情况下，可以使用能够检测房颤的电子血压计。
5．多重危险因素
高血压伴多重危险因素的管理中，生活方式干预是心血管疾病预防的基础；建议高血压伴高同型半胱氨酸水平升高的患者适当补充新鲜蔬菜水果，必要时补充叶酸（IIa，B）。
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