CSC贺茂林老年卒中二级预防注意
在中国脑卒中大会的老年脑血管病预警与防治论坛上，医院、北京大学第九临床医学院的贺茂林教授针对老年卒中二级预防注意的问题做了精彩报告。
众所周知，脑卒中的危险因素分为可调控因素和不可调控因素，在所有可调控的危险因素中，高血压是最为重要的，比较常见的还有血脂异常、糖代谢异常/糖尿病、颈动脉狭窄、房颤及其他心脏病等。老年人与年轻人不同，随着年龄的增加，脑的动脉硬化越来越严重，房颤的发生也越来越多，因此，在治疗方面年轻人与老年人是有所区别的。
他汀应用老年人卒中在他汀的使用方面与年轻人是不一样的。AHA/ACC成人胆固醇治疗指南推荐，年龄＞75岁以上的老年人应用中等强度他汀，相对而言，年龄≤75岁的成人使用高强度的他汀，如果不适用则换用中等强度他汀。
血糖管理在血糖管理方面，老年卒中患者尤其要注意降糖的个体化，避免低血糖。低血糖在老年、心脑血管疾病、肾功能不全及有严重微血管并发症的患者更常见。美国糖尿病指南推荐，对于老年、糖尿病病史较长、有严重低血糖病史、预期寿命有限、已发生明显微血管或大血管并发症、并存多种疾病的患者，应采取相对宽松的降糖治疗策略与目标值。对非糖尿病的患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖水平小于2.8mmol/L。而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就属低血糖范畴。老年卒中患者血糖应维持在4.0mmol/L以上。
血压调控在卒中一级预防的血压调控方面，美欧指南对老年人群目标血压的推荐略有不同。美国JNC8指南推荐，年龄≥60岁一般人群的起始降压阈值BP＞/90mmHg，目标血压值为SBP＜mmHg和DBP＜90mmHg（强烈推荐，A级证据）。而ESH/ESC欧洲指南推荐，年龄≥80岁一般人群的目标血压值为SBP~mmHg，能耐受降到＜mmHg（IIB类推荐，A级证据）。在二级预防方面，AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南推荐：卒中合并高血压的长期调控目标为BP＜/90mmHg（IIa级推荐；B级证据）。近期（半年内）腔梗患者收缩压应降至mmHg以下。卒中合并糖尿病/和慢性肾病长期调控目标为：BP＜/90mmHg（年1月ADA指南新修订，年ADA指南伴糖尿病的患者应控制血压在/80mmHg以下，ESH/ESC高血压伴糖尿病＜/85mmHg）。
对于颅内大动脉狭窄50%~99%导致的卒中/TIA患者，长期维持BP＜/90mmHg可能是合理的（I，B）。高血压伴无症状性颈动脉狭窄的降压目标应长期维持BP＜/90mmHg，是I级证据，A级推荐。而症状性颈动脉狭窄的降压目标（长期维持BP＜/90mmHg）仍然缺少足够的研究，为IIa级推荐，C级证据。
老年人与年轻人有很大不同。老年人的收缩压随着年龄的增加升高，而舒张压在60岁后则缓慢下降。老年人主要表现为单纯收缩期高血压为主，在80岁占90%左右，且大部分SBP≥mmHg。研究表明，老年人在降压时，如果舒张压过度下降会成倍增加心脑血管事件。这是因为心肌的供血主要依赖于舒张压，所以舒张压过低，会导致心肌缺血。
PROGRESS研究表明，≥65岁患者积极降压仍可显著降低脑卒中复发风险。观察强化血压管理对老年人的安全性和有效性的最新SPS3亚组分析表明，老年人组（≥75岁）可从降低血压中获益；老年人组与降低血压相关严重不良反应与较年轻组（＜75岁）无差异；并提出，在未来卒中试验中应纳入老年患者，为血压管理提供证据。
高龄老年（≥80岁）高血压患者的降压治疗有危险？早期研究显示，降压减少卒中但增加总体死亡率。因为，高龄老年患者的舒张压太低，而降压可能增加心脑血管死亡。对于高龄老年患者应不应该降压，一直以来存有争议。目前有关高龄老年高血压的试验较少，HYVET是迄今唯一针对80岁以上高龄老年高血压患者的大规模临床多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究。该试验得出结论：对经过选择的80岁以上的相对健康且舒张压偏高的老年人群，将血压控制在/80mmHg，可从降压治疗中获益。但进一步降低血压（小于/75mmHg）是否可使患者获益尚需更多的临床研究。
大动脉粥样硬化高危患者及高龄患者更易在出院后停用降压药物。对于老年人和年轻人来讲，依从性差是血压控制未达标的首要原因。其他比较常见的原因还有血压已降到可以接受的水平、单药治疗疗效不够、随访间隔时间太长、增加剂量患者无法耐受副作用、联合治疗开始得不够早、需要太多的剂量调整步骤等。
小结
最后，贺茂林教授对老年卒中二级预防注意的问题进行了简要概括，内容如下：
◢老年患者指南推荐的卒中二级预防策略与年龄较小患者有所不同。
◢老年高血糖控制尤其要预防低血糖发生，一般血糖应维持在4.0mmol/L以上。
◢年龄＞75岁患者使用他汀剂量相对较小，一般使用中等强度降LDL-C他汀剂量。
◢大多数高龄老年人表现单纯收缩期高血压且舒张压较低，因此在降压时必须考虑舒张压同时下降的问题；但最低可接受的舒张压是多少目前仍不清楚。
◢在舒张压下降不多（＜60mmHg）和可耐受的前提下，高龄老年患者可采用较为积极的降压治疗方案，目标收缩压~mmHg。但一般老年卒中高血压的长期调控目标为BP＜/90mmHg。
◢老年卒中高血压患者血压达标率低，治疗依从性差。
◢ARB/HCTZ单片联合制剂有较好的治疗依从性，降压达标率高，不良反应低，是指南推荐的合理的降压策略。
更多精彩中国脑卒中大会专题报道
（本次大会上，医脉通将对卒中防治整体化方案研究、脑卒中后防治策略、缺血性卒中热点和出血性卒中热点等论坛进行视频采集。敬请期待！）
喜欢本文就分享吧
点击右上角分享按钮，分享到朋友圈
点击“添加朋友”搜索“医脉通神经科”
