GWICC2016陈良龙急性心衰的
年10月14日，在第二十七届长城国际心脏病学会议上，来自福建医院心内科的陈良龙教授以“急性心衰：治疗与临床试验进展”为题，进行了精彩的主题报告。医脉通对陈教授的报告进行了整理，以飨读者。
陈良龙教授
急性心力衰竭诊治决策
急性心力衰竭是一种危及生命的严重情况。患者本次急性心衰发作可能是新发，更常见的情况是慢性心衰的急性发作。急性心力衰竭的发作可有多种诱因，识别诱因对于患者的治疗非常重要。急性心力衰竭的诱因与原因可通过「CHAMPION」来记忆：
?C——急性冠脉综合征
?H——急性高血压急症
?A——严重性心律失常
?M——急性机械性原因
?P——肺动脉血栓栓塞
?I——各种严重性感染
?O——梗阻性肺病发作
?N——不坚持心衰治疗
其中，「CHAMP」表示的是威胁生命的急性病因，需要迅速识别并处理。
当急性心衰患者处于低灌注状态，可表现为四肢湿冷、尿量减少、神志模糊、脉压下降；而当患者处于充血状态时，则表现为颈静脉扩张，肺部湿罗音、呼吸困难，肝肿大、肝颈回流征阳性，纳差、腹胀腹水及双下肢浮肿。根据患者的充血及灌注情况，可以用冷/暖、干/湿将患者分为4类：
其中，暖-干（无充血、无低灌注）的患者病情较轻，而相应的，湿-冷（充血、低灌注）的患者病情最严重，这类患者需要妥善处理。急性心衰患者的初始管理可参考以下流程：
急性心衰常规药物治疗
针对此类患者，首先应当对其进行血流动力学评估，明确患者是否存在充血，以及外周灌注情况。如前所述，湿冷型是最严重的一类，在临床上可有血压低、低灌注、休克、呼吸衰竭等多种情况。根据患者的分类不同，处理也有所差异。归根结底，病因治疗仍然是最重要的一部分。
其中需要说明的是：
?利尿剂——利尿剂在指南中的推荐等级均较高，对于急性心衰患者，应当使用大剂量袢利尿剂，同时监测患者血压、尿量、电解质情况。
?扩血管药物——旧指南认为血压在mmHg才可使用扩血管药物，而国外最新的指南推荐，只要血压在90mmHg以上，便可考虑使用扩血管药物。
?正性肌力药——传统的多巴胺、多巴酚丁胺等药物常有较大副作用，相比之下，去甲肾上腺素优于多巴胺类药物，但需要注意，该药适于短期使用，使用时间过长对于某些患者（如急性冠脉综合征患者）可能不利。
新型药物介绍
左西孟旦
左西孟旦是一种钙离子增敏剂，作为一种正性肌力药，兼有扩血管作用。虽然临床应用经验不多，但大量国内外荟萃分析结果支持左西孟旦在临床上的应用，认为该药可以改善急性心衰患者死亡率，同时副作用较同类药物更少见。
是否使用左西孟旦取决于患者是否存在充血，血压和心率水平如何，以及心脏缺血的程度。临床上可以单独使用或与其他药物连用，但由于存在导致低血压的风险，应用时需要持续监测血压。
托伐普坦
托伐普坦是选择性血管加压素V2受体拮抗剂，作为一种脱水药物，托伐普坦对血浆电解质的影响较小。该药可以减轻患者体重，增加血清钠，并改善充血情况，同时不会增加心衰患者不良事件发生风险。对于常规利尿剂不敏感，或血浆电解质浓度降低的患者，托伐普坦是一种不错的选择。
奈西立肽
该药是一类血管扩张剂，在临床上应用相对广泛，主要用于治疗由心室心肌响应于容量和压力过载而产生的急性心衰。然而研究发现，对于心衰患者而言，奈西立肽与患者短期、中期、长期死亡风险均无关，但会增加心血管不良事件风险。另外，该药在使用过程中可能引起明显的低血压作用。目前指南并未对其做出明确推荐。
松弛素
松弛素是一种可以调节血流动力学的多肽类激素，对心血管、肾脏、肝脏等器官有多重保护作用。然而由于该药临床证据尚不足，目前尚未通过FDA批准。
小结
?快速诊治决策：在疑诊为急性心衰患者的管理中，尽可能缩短所有诊断和治疗决策时间。
?快速针对治疗：需迅速识别合并的威胁生命的情况和/或易感因素（CHAMP），并给与指南推荐的相应特异性治疗。
?最优治疗策略：在急性心衰的早期阶段，选择何种最优化治疗策略需基于临床特征的评估，如是否存在充血和外周低灌注。
?血管扩张药物：新指南推荐收缩压＞90mmHg（且无症状性低血压）急性心衰者可用静脉血管扩张剂以改善症状，且用药期间应频繁监测症状和血压。
?新型有效药物：包括左西孟旦、托伐普坦、松弛素、奈西立肽等，尚待进一步研究。
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