控制高血压，血压越低越好
无论是什么科的医生，对高血压都不会陌生。
但是，高血压要降到什么程度，才算「最好」？这一点，即使是很多心内科的大夫都难以正确地回答。降压有没有下限？是血压越低，对器官的保护越好？还是维持在一个合理的水平就行？
长期以来，高血压患者的最佳控压目标的确定一直纷争不断，尤其是合并冠状动脉疾病的高血压患者。
严格控压写进指南在今年的4月，加拿大高血压教育计划（CHEP）专家委员会发布了年高血压指南更新，正式采用了SPRINT研究的「强化降压」策略：
高危患者（存在心血管疾病、10年心血管风险15%，或年龄大于75岁等）血压目标值应在mmHg以下。
「严格控压」理论，即「血压降的越低越好」。该理论始于年的TOMHS研究[4]。
更强力的研究，是年NEJM发表的SPRINT试验。这是由美国国立卫生研究院（NIH）组织的大型随机对照临床研究，共纳入了例受试者，随机分配至强化降压组（收缩压小于mmHg）和标准降压组（收缩压小于mmHg）。
结果表明，收缩压小于mmHg的强化降压，可使患者的死亡风险和心血管事件风险分别降低30%和25%。
在年，美国高血压指南（JNC8）在JNC7的基础上推荐≥60岁的一般人群将血压降至收缩压mmHg和舒张压90mmHg的目标值，SPRINT正是对这种宽松的降压策略提出了巨大的挑战。
在我国，尽管现行的高血压指南中，降压的目标仍然是/90mmHg（有基础疾病的人是/80mmHg，老年人是/90mmHg），但已经在开展降压至mmHg是否有所获益的研究。
中国高血压目标值研究进展，可以点击文末「阅读原文」查看。
可是，就这么尘埃落定了吗？
然而，最近的Lanct有话说早在年，Stwart[3]在一项回顾性数据统计研究中发现：舒张压小于90mmHg的患者与舒张压大于～mmHg的患者相比，心肌梗死的相对风险升高5倍。这是第一次提出「J型曲线」理论：
血压，尤其是舒张压的下降，会增加心血管并发症发生的风险。
今年的8月30日，Lanct在线发表了一项来自巴黎狄德罗大学心血管病研究所的EmmanullVidal-Ptiot教授的研究[1]，纳入了名来自45个国家且均伴有稳定型冠状动脉疾病的高血压患者。
其研究表明：高血压合并冠状动脉疾病的患者中，将血压控制到收缩压mmHg、舒张压70mmHg均与心血管病不良事件（心血管病死亡、心肌梗死或中风）的发生相关。
研究发现：收缩压≥mmHg、舒张压≥80mmHg均与心血管事件的风险增加有关，这与既往研究相符。
但是，收缩压mmHg同样与心血管事件的风险相关。此外，舒张压70mmHg也与主要研究结局的增加有关，如果舒张压60mmHg，还会有更大的风险。
J型曲线，图片来自Lanct
GiusppMancia教授（意大利米兰比可卡大学）在评论[2]中写道：
严格控制血压低于/70mmHg可显著增加心肌梗死、心力衰竭等不良心血管事件发生的风险，这提示我们在冠状动脉疾病患者的降血压治疗中应采取谨慎态度。
强化降压与J型曲线，谁才是对的？众所周知，每年NEJM、JAMA、Lanct等「大牛」期刊发表的「大牛」研究，是各大指南变动的晴雨表，在指南制定的过程中，有着重大的地位。
因此，当这些杂志同期的研究中出现如此巨大的差异，也恰好说明这一点在临床上难以达成共识。
然而，仍有细心的学者在分析SPRINT试验中各个亚组的结果后发现，更严格的血压控制所获得的益处，主要在于基线血压≤mmHg亚组，而这组人群按照目前标准并不属于高血压人群，而在高血压前期及高血压人群（基线收缩压mmHg），更严格的血压控制并未明显获益[6]。
Lanct这一项研究，无疑暂时为支持「J型曲线」的一方打了场胜仗，其是否可以推动指南的进一步改动，我们不得而知，但是「最佳血压目标」的争议肯定不会因此而停止。
高血压患者的血压控制在mmHg以下，到底是额外获益还是额外风险？我们在临床中应该采用什么样的标准？中国的指南，还要等中国自己的试验数据结果。
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参考文献：
[1]EmmanullVidal-PtiotIFNG.Cardiovascularvntratsandmortalityaccordingtoachivdsystolicanddiastolicbloodprssurinpatintswithstablcoronaryartrydisas:anintrnationalcohortstudy[J].Lanct,.
[2]ManciaG.Shouldbloodprssurrductionbaggrssivinpatintswithhyprtnsionandcoronaryartrydisas?[J].Lanct,.
[3]StwartIM.Rlationofrductioninprssurtofirstmyocardialinfarctioninpatintsrcivingtratmntforsvrhyprtnsion[J].Lanct,,1():-.
[4]GrimmRJ,FlackJM,GranditsGA,tal.Long-trmffctsonplasmalipidsofditanddrugstotrathyprtnsion.TratmntofMildHyprtnsionStudy(TOMHS)RsarchGroup[J].JAMA,,(20):-.
[5]WrightJJ,WilliamsonJD,WhltonPK,tal.ARandomizdTrialofIntnsivvrsusStandardBlood-PrssurControl[J].NEnglJMd,,(22):-.
[6]崔炜.年心血管病学重要临床进展[J].临床荟萃,(2):-.
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