一、高血压的测量与诊断分级

1.1要点摘取：

1.2理解与对比：

与既往欧洲ESC/ESH指南和美国ACC/AHA指南相比，ISH指南将高血压分级简化，分为正常高值、一级高血压和二级高血压。

其次ISH更加强调家庭自测血压（HBPM）和动态血压监测（ABPM）在高血压诊断中的价值，尤其对诊室内血压为正常高值或1级的患者，有利于识别白大衣性高血压和隐蔽性高血压。此外，提出对白大衣性高血压患者，若其血管危险风险较低或者无高血压相关损害则无须药物干预，可须注意生活方式的调节；对隐匿性高血压患者，若心血管风险等同于持续性高血压患者，则须药物干预。

二、高血压危险分层

2.1常见的危险因素：

age65岁，女性，心率80bpm，体重升高，高LDL-C/高甘油三酯，CVD家族史，高血压家族史，过早闭经，吸烟，社会心理因素或社会经济因素等

2.2HOMD：

左心室肥厚（ECG），中重度CKD（eGFR60），其他靶器官损害证据

2.3其他危险因素（新增）

血尿酸：对于无痛风症状的患者可选用影响尿酸的降压药如氯沙坦类、贝特类以及阿托伐他汀；而对于有痛风症状的患者（6mg/dl）可合并使用降尿酸药物。

当高血压合并其他慢性炎症性疾病、COPD、精神障碍、社会心理压力，须加强降压管理，该类具有合并症的患者心血管危险因素增高。

三、继发性高血压可能原因：

3.1ISH详细讨论可能恶化或者诱发高血压的药物：强调在诊断高血压或者降压中需要注意合并用药对血压的影响，且具有个体差异性。

3.2继发性高血压：与前指南论述相似，包括肾实质性高血压、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、Cushing综合征、主动脉缩窄、阻塞性睡眠呼吸暂停、甲状腺疾病。

四、何时开始降压以及降压目标

4.1降压时机

一般来说2级高血压立即开始药物降压。而对于1级高血压患者，若为高危人群或合并CVD、CKD、DM或HMOD，则立即开始药物降压；若为低风险人群，则建议先改善生活方式3-6个月，依然血压控制不佳，再予药物治疗。

4.2降压目标：

ISH强调3个月内降压幅度至少20/10mmHg；且理想地，可区分65岁以上和以下人群，设置不同的降压目标。

4.3与既往指南相比，不同人群的降压目标：

个人理解，大体上各指南的降压目标设置相似，但ISH降压相对更强调个体化，针对不同合并症人群以及不同年龄段设置不同的阈值，且ISH更强调个体的耐受性。（但是针对部分高血压人群其耐受性的认识：需要综合考虑降压速度的问题，即为达到同一目标血压值，不能耐受过快的降压，但可耐受逐渐降压）

4.4急症降压时机、目标和药物的选择

五、如何降压

5.1生活方式调整：

ISH针对生活方式调整的建议更加细节化，例如健康饮品的选择，酒精摄入量，减重指标等等。

5.2降压药物的选择

ISH建议4阶梯降压方案的选择，A+C低剂量—A+C高剂量—A+C+D三联—A+C+D+螺内酯；

在1级高血压或高龄（80y）患者中可考虑单药治疗。

对于特定人群可以在任何一个阶梯中考虑Beta阻滞剂，例如心衰、心绞痛、心梗后、房颤、孕妇或备孕中的女性

5.3降压方案与既往指南相比

我国指南推荐可单药初始，也可联合治疗，且治疗方案较为多样化：A+C、A+D、C+D、C+B、F均可，初始小剂量联合用药，或采用我国传统的单片复方制剂。

新指南更强调A+C联合的地位，（COMPLISH），且联合用药的加药顺序也相似，联合足剂量基础上第三种药物可加用噻嗪样/噻嗪类利尿剂（优选噻嗪样，我国指南中未明确二者的优选顺序，且我国增加了A+C+B的方案），最后可联合螺内酯或其他降压药。

新指南弱化了β-受体阻滞剂在降压治疗中的地位，与欧美多国指南保持一致

5.4部分合并症人群的药物选择

冠心病：RASblockers+beta-blockers(+CCBs)

既往卒中史：RASblockers,CCBs,anddiuretics

心衰患者：射血分数低的心衰患者优先考虑RASblockers，beta受体阻滞剂，盐皮质激素受体拮抗剂；目前利尿剂对症状改善证据的有限；在降压效果不佳时可考虑结合CCB；目前已有不少证据提示ARNI可用于射血分数减低的心衰患者降压，代替ARB或ACEI（但对于射血分数保留的心衰患者目前证据不足）

CKD：RAS-inhibitors为一线用药；如果eGFR30ml/min/1.73m2可加用袢利尿剂和CCB

糖尿病：A（+Cand/orD）

血脂异常：A+C（ISH提出对甘油三酯的控制，尤其合并高血压和糖尿病的患者中甘油三酯2.3mmol/L，可考虑针对性降脂药物）

其他

5.5其他合并症的管理

ISH针对血脂、血糖、尿酸等分别提出了管理目标。

Con：ISH高血压全球指南中涵盖了高血压管理及其可能合并症管理的诸多细节，针对不同人群提出了个体化的降压目标、危险因素管理目标以及用药选择，值得参考一下原文。

参考文献：

1.UngerT,BorghiC,CharcharF,KhanNA,PoulterNR,PrabhakaranD,RamirezA,SchlaichM,StergiouGS,TomaszewskiM,WainfordRD,WilliamsB,SchutteAE.InternationalSocietyofHypertensionGlobalHypertensionPracticeGuidelines.Hypertension.Jun;75(6):-.doi:10./HYPERTENSIONAHA...EpubMay6.PMID:.

2.VerdecchiaP,ReboldiG,AngeliF.TheInternationalSocietyofHypertensionglobalhypertensionpracticeguidelines-keymessagesandclinicalconsiderations.EurJInternMed.Sep21:S-(20)-0.doi:10./j.ejim..09..Epubaheadofprint.PMID:.

3.年中国高血压防治指南

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