低分子肝素防治自然流产中国专家共识
摘要
Abstract
共识指出低分子肝素(LMWH)用于防治自然流产的适应证主要是抗磷脂综合征(APS)、血栓前状态(PTS)、自身免疫性疾病(AID)等。依据病情，LMWH使用剂量有预防剂量和治疗剂量。对于不明原因的反复自然流产(URSA)、反复生化妊娠(RBP)和反复种植失败(RPF)患者使用LMWH能否改善妊娠结局尚缺乏依据，尚无足够的临床证据显示增加LMWH剂量能增加血β-人绒毛膜促性腺激素(hCG)水平。对于合并高血压、糖尿病、慢性肾脏疾病等病程较长、有可能存在血管内皮损伤的反复自然流产(RSA)患者，可以适当应用LMWH，但疗效有待进一步临床验证。临床上应避免超适应证和超大剂量使用。
1LMWH防治RSA适应证反复自然流产（RSA）是指连续发生≥2次自然流产者，发生率为5%左右，且随着流产次数的增加再发流产的风险也明显增加。RSA病因复杂，已知的病因主要包括自身免疫异常、血栓前状态（PTS）、内分泌因素、解剖因素、母体和胚胎染色体(基因)异常等。临床上仍有30%~40%的患者流产原因不明，称为不明原因复发性流产(URSA)。目前研究表明，URSA可能与母-胎免疫耐受失衡有关，因此也称URSA为同种免疫型RSA。
RSA的治疗主要是根据病因进行针对性开展。抗磷脂综合征（APS）、PTS及自身免疫疾病所致的RSA使用LMWH治疗能明显提高再次妊娠的活产率，改善妊娠结局。
2合并PTS的RSA概述PTS是指血液成分发生某些病理变化，使得血液呈高凝状态，从而易于形成血栓的一种病理状态。根据发病原因，PTS可分为获得性和遗传性两大类。
PTS严重者可发生全身血管血栓形成，导致器官功能障碍，如发生在妊娠期则可导致子宫螺旋动脉或绒毛血管微血栓形成，甚至形成多发性胎盘梗死灶，导致子宫-胎盘循环血流灌注不良，增加RSA和胎死宫内的危险。PTS导致RSA的证据等级为I级。在由PTS引起的RSA中，抗凝治疗被公认为是首选的治疗方法，而LMWH在合并PTS的RSA治疗中占有重要地位。
3合并获得性PTS的RSA获得性PTS最常见的病因是由抗磷脂抗体(APL)引起的抗磷脂综合征(APS)：
约70%APS患者为女性，好发于育龄期。
目前已公认APS是一种以循环中APL中-高滴度升高，伴有静或动脉血栓形成和/或早RSA、胎儿宫内生长受限(FGR)、死胎、先兆子痫和胎盘功能不全等不良妊娠结局以及不孕等临床表现的综合征。因此，APS对妊娠的危害极大（证据等级I级）。
目前APS诊断标准中的APL为狼疮抗凝物(LA)、抗心磷脂抗体(ACA)和抗β2GP-1抗体，其与妊娠丢失相关的阳性预测值可达75%；其中，LA的阳性预测值更高。
临床上根据有无合并其他自身免疫性疾病或者病情的轻重，将APS分为：原发性抗磷脂综合征(PAPS)、继发性抗磷脂综合征(SAPA)、恶性抗磷脂综合征(CAPS)。
伴有APS的RSA患者的核心治疗措施是抗凝和抗血小板治疗
目前研究证实，APS引起不良妊娠结局的最明确机制是母-胎界面的血栓形成。因此伴有APS的RSA患者的核心治疗措施是抗凝和抗血小板治疗，这也是目前被公认的最有效的治疗手段。然而各研究机构在LMWH给药时机、剂量、疗程尚不一致。
专家共识：LMWH用于合并APL阳性(包括APS)的流产或RSA患者的治疗推荐
4合并遗传性PTS的RSA遗传性PTS与RSA关系密切(证据等级I级)。遗传性PTS血栓特点除了遗传性高同型半胱氨酸血症（HHCY）外多数以静脉血栓为主。研究表明，HHCY与早期流产密切相关，而中期妊娠流产则以FVLeiden突变最为常见。多数文献报道，对于存在PTS的RSA首选LMWH抗凝治疗且疗效确切。但目前对遗传性PTS的RSA患者给药及停药时机存在较大差异。
专家共识：LMWH用于合并PTS的RSA患者的治疗推荐——首选LMWH治疗
参考文献：
1.低分子肝素防治自然流产中国专家共识编写组.中华生殖与避孕杂志.;38(9):-.
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