关于高血压病的几个问题
一、血压的一些基本概念与血压测量的方法
1.血压的定义
是指人体的血液在血管内流动时对血管壁所产生的压力。
2.血压的分类
①按不同血管分为：
ａ动脉血压：通常所称血压就是动脉血压；
ｂ静脉血压：临床上有时会测量，如中心静脉压、周围静脉压。
ｃ毛细血管压。
②按心动活动周期分为：
ａ收缩压：（俗称高压），心脏收缩时的血压；
ｂ舒张压：（俗称低压），指心脏舒张时的血压，心脏舒张时依靠大动脉的弹性回缩，继续推动血液继续流动，所以大动脉硬化，弹性降低会导致舒张压降低。
ｃ收缩压值减去舒张压值称这为脉压。
3.血压计种类
①表式血压计
②水银柱血压计：较准确，欠环保。
③电子血压计：应采用上臂式。
④动态血压计：可了解血压的动态变化，了解血压昼夜波动。
⑤自动化诊室血压监测器。
4.血压测量注意事项
①通常采用坐位与卧位；
②测血压前应休息5-10分钟，排尿、禁烟30分钟；
③气卡袖带应紧贴绑在上臂上，应松紧合宜，位置在肘关节横纹上方3CM左右；
④测量前应触摸肱动脉搏动位置，听诊器探头置于肱动脉上；
⑤若使用水银柱血压计，水银柱的表面应位于0位；
⑥测量一侧的上臂应与心脏同一高度；
⑦测血压应测二次，结果取二次平均值，每次测量间隔3-5分钟。
5.血压测量方式
①家庭自测血压，可避免出现白大衣高血压；
②诊室测量血压；
③动态血压测量（ABMP）（每15分钟自动测量一次）；
④自动化诊室血压监测（AOBP）。
二、血压的变异
即血压的不稳定性、波动性。分为以下几种：
（1）短时变异。几秒钟至几分钟发生变异，如白大衣高血压。
（2）昼夜变异。即血压在24小时期间的变异，血压昼夜变异与高血压治疗时给药时间关系密切。血压往往早晨高（晨峰现象），可升达20-40mmHg，在晚间血压偏低，睡眠时尤为明显，有一些人在下午3时左右会出现一次血压高峰。所以昼夜血压波动呈现二峰一谷，即清晨、下午高、夜间低，但也有呈其他变化的。
（3）季节变异。（长期变异）
人体血压通常天热季节会降低一些，天冷季节会升高一些，所以治疗高血压病人用药要随季节变化而适当调整剂量。
临床上根据血压昼夜变异而将血压分成以下几类型：
A.杓型血压：夜间血压较白天低10%-20%；
B.深杓型血压：夜间血压较白天低20%以上；
C.非杓型血压：夜间血压较白天低10%以下；
D.反杓型血压：夜间血压反而比白天高。在高血压治疗时，杓型与深杓型血压，口服长效降压药时间以清晨为宜。非杓型与反杓型血压口服长效降压药时间则以睡前为宜。
三、高血压病的概况
高血压是一个隐性杀手，它本身既是一种疾病，又是许多疾病的危险因子。
1.患病人数与患病率
①年报告我国高血压患病人数2.7亿。
②全国统计高血压病患病率为29.4%，中国儿童患病率为14.5%，≥18岁患病率为25.2%,35-75岁患病率为37%，≥64岁患病率为70%以上。
若按美国新版高血压病防治指南关于高血压诊断标准（BP≥/90mmHg）计算，我国高血压的患病率还会大大提高，专家预测我国高血压的患病率还处于上升阶段。
2.高血压的知晓率、治疗率、控制率
年
年
知晓率
30.6%
46.5%
治疗率
24.7%
41.1%
控制率
6.1%
13.8%
3.与高血压密切相关疾病的患病人数
数字可谓巨大，如冠心病（缺血性心脏病）万人次，脑卒中（中风）0万人次。
4.初级医疗机构降压药储备状况：
有8.1%未储备降压药，33.8%储备了所有常用的五类一线降压药，32.7%储备了有高价值降压药。
四、高血压的分类
1.按病因分类：
①原发性高血压。我们称为高血压病，占全部高血压患者90-95%。
②继发性高血压。是指其他疾病引起的高血压，占全部高血压患者的5-10%。在诊断高血压病的时候，一定要认真注意排除继发性高血压。
继发性高血压中常见的有：
a.肾性高血压：占多数，如肾炎、肾动脉硬化、肾动脉狭窄。
b.睡眠呼吸暂停综合征：（OSAHS）50%-80%有高血压，夜间BP可升高10mmHg，心血管事件死亡风险可升高21%。
c.甲状腺功能亢进：主要是升高收缩压。
d.嗜络细胞瘤：嗜络细胞可分泌儿茶酚胺（多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素），70%有高血压，血压波动大，周期性发作。
e.醛固铜增多症：80%有高血压。
f.柯兴氏综合症
g.大动脉疾病
h.颈性高血压：颈椎病所致。
继发性高血压特点：发病年龄多数30岁，Ⅲ级高血压多，降压效果差，有相关疾病史。
2.按血压周期分类：
①单纯性收缩期高血压（ISH）：若舒张压（DBP）70mmHg，又称双极分化型高血压，低DBP的老年ISH，老年人多见。
单纯性收缩期高血压发病机制：老年人血管中弹力纤维下降，胶原纤维减少致动脉僵硬，此为主要机制，因此大动脉顺应性下降，当心脏收缩时，大动脉缓冲能力下降，导致收缩压（SBP）上升，DBP下降，故脉压升高。
②单纯舒张期高血压
③高脉压（PP）：指脉压≥50mmHg，老年人常见。ISH中低DBP占30%-40%。
3.按特定条件与机制分类：①H型高血压，②盐敏感性高血压，③颈性高血压，④白大衣高血压。
4.按治疗难易分类：
难治性高血压(RH)：又称顽固性高血压。患病率约10%左右。有学者在排除了假性RH与其它影响因素外患病率仅1.9%。
五、动脉僵硬的原因：
（1）动脉粥样硬化导致动脉僵硬；（2）动脉钙化导致动脉僵硬；（3）基质金属蛋白酶（MMP）增多，能使含弹性蛋白和胶原蛋白的细胞外基质退化，MMP介导的弹性蛋白降解与中膜钙化进一步导致动脉僵硬。（4）炎症可以通过促发动脉粥样硬化或动脉钙化或增强MMP等的作用来导致动脉僵硬。（5）遗传因素。（6）血管内皮功能障碍。（7）血浆同型半胱氨酸（HCY）增多，可损害内皮功能，血浆同型半胱氨酸≥10MMOL/L可作为危险因素。
六、血压水平分类与定义
分类
收缩压（mmHg）
舒张压（mmHg）
低血压
90
60
正常血压
90-
60-79
正常高值
-
80-89
高血压
≥
≥90
I级高血压（轻度）
-
90-
II级高血压（中度）
-
-
III级高血压（高度)
≥
≥
七、评估靶器官损害
高血压的不良结局均由靶器官损害所致，要了解高血压的预后，一定要评估靶器官损害程度。
1.靶器官有心、脑、肾、血管等这些把高血压比作一把箭，射向靶器官致伤害与死亡。
2.了解靶器官损害的意义重大，可以据此评估患者的风险性，并进行精准合理治疗。
3.了解靶器官损害的检查项目：
（1）选择检查项目原则：检查项目应方便、简明、价格低廉、基层医疗单位易推广、对人体无创伤或创伤轻。
（2）我通常采用检查尿RT+10A、心电图、心脏X线、眼底检查、颈动脉超声，继而检查24小时尿白蛋白排泄量、肾功能，若必要再检查超声心动图，心脑CT、MRI、CTA、MRA。
八、高血压患者深入检查项目
1.基本项目：
血生化：血钾、血纳、血脂、血糖、血常规。
2.推荐项目：24小时动态心电图（HBPM)。
3.选择项目：血浆肾素活性、血与尿醛固酮测定、血与尿皮质醇测定、血游离甲氧基肾上腺素（MN）测定、血甲氧基去甲肾上腺素（NMN）测定、血与尿儿茶酚胺测定、肾与肾上腺超声、动脉造影、肾与肾上腺CT与MRI、睡眠呼吸监测、必要时作心脑功能检查。
九、高血压的治疗
1.降压的目标值：
按指南规定：目标值是/90mmHg；≥65岁的老年人可放宽为/90mmHg；对于耐受性好的病人可降为/90mmHg；有心血管疾病（CVD）、慢性肾脏疾病、糖尿病（DM）应降为/90mmHg。
2.降压的意义：
（1）收宿压（SBP）每下降20mmHg导致心血管死亡风险下降10%，卒中死亡风险下降10%。
（2）舒张压（DBP）每下降10mmHg，冠心病风险下降30%-31%，卒中死亡风险下降40-53%。
3.高血压的3G达标：平缓达标；晨起达标；长期达标。
4.降压达标三要素：清除病因，改善症状，延缓或避免并发症。
5.降压的治疗方法：
①调整生活习惯（改善生活方式）这是降压治疗的基础，非常重要，但易忽略。有禁烟、限盐、限酒、良好睡眠、心理平衡、乐观情绪。
②药物治疗：这是高血压的治疗关键。
a、一线药物。我国有五类：血管紧张素I转换酶抑制剂（ACEI),后面带有普利二字；血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），后面带有沙坦二字；钙拮抗剂（CCB），后面带有地平二字 ；β受体阻滞剂（BB)后面带有洛尔二字 ；利尿剂（常用噻嗪类）如双氢克尿塞片。
b、二线药物。（略）
c、介入治疗：经导管射频消融去肾交感神经术，此术目前尚存在剧烈争议，未取得共识。
6.降压药使用原则：
①首选一线降压药：若一线药物效果差，副反应重，并兼顾伴发疾病，方可考虑应用非一线降压药。
②尽量选用长效降压药。可供血压下降平稳，无波动，而且患者依从性好。
③要选择安全、可坚持长期使用的降压药。实际上是要注意降压药的副作用、配伍禁忌，对自己身患的其他疾病产生的影响。
④尽可以选用可降低心、脑血管疾病发生率的药物。
⑤降压药用量应先从小剂量开始，定期观察，若降压效果差，可逐渐增量，使降压循序渐进。
⑥若高血压程度属于中度以上或单一用药效果欠佳，就应该联合用药。
联合用药的优点有：一是具有降压作用机制不同的优势互补，（多靶点处理），以达到增加降压效果。二是可抵消与减轻不良反应。
联合用药的方案：目前全球已经有了共识，一致认为应该是：A+C/D和A+C+D。A是指ACEI及ARB，C是指CCB，D是指利尿剂。
⑦尽量规避降压药的副作用。
用药前要仔细了解病史，用药后要密切观察用药反应，如CCB类药物会引起下肢水肿，ACEI类药物有10%-20%的患者引起咳嗽，利尿剂会影响血糖，阻止尿液排泄，BB类药物会引起心率降低，支气管痉挛。
⑧大多数高血压患者需要终身服药，只有少数例外，血压有变化时，可适当调整降压药用量，以维持血压正常、平稳。
⑨应适从个体化治疗。
不同个体对使用的药物其反应性、耐受性、治疗效果、副作用均差异很大，个体存在的伴发症与并发症也不一样。
7.降压治疗的误区
①许多患者根据自我感觉决定是否服药。因此造成服药无规律，感觉因人而异，许多血压很高的患者却感觉良好，不去监测血压，凭感觉决定用药，很不准确，容易误事，增加风险。
②用药不坚持，停停服服，这会导致血压波动，达不到平稳降压的目的。
③不在医师正确指导下，擅自乱用药物或自购保健药品。
④随意增减服药用量、品种，改变服药时间。正确做法是：如SBP≥/90mmHg时，可适当增加药物用量或品种，如SBP/60mmHg时，可适当减少药物用量与品种。
⑤自己随意改变服药次数。有的患者长效降压药1天服2-3次，短效降压药1天只服1次，达不到合理的降压目的。
⑥有些患者只用单一降压药，若效果差，就一味增加用量，不愿联合用药。实际上联合用药可增加降压药物作用靶点，产生协同作用，大大提高疗效，减少单味用药增量所引起的毒副作用。
⑦有些患者要求使用无副作用的降压药，实际上很难做到，对任何药物都要一分为二，任何药物都一分为二，任何药物都有正副作用的二面性。
⑧服药期间不经常监测血压。这就无法评估药物对自己的疗效，医生也无法调整降压治疗方案。
⑨用药不遵守医嘱的时间，自作主张，如服长效药每天只服一次，多数患者应在清晨服用，但也有例外，若血压昼夜波动属于非杓型或反杓型者，则应在睡前服药。要做到服药时间准确无误，就应该做24小时动态血压监测。
十、关于H型高血压
H型高血压的命名是由我国学者提出的，年我国胡大一和徐希平两教授首先发表了这一论文。
1.定义：是高血压患者同时伴有高同型半胱氨酸血症（HCY）。
2.高HCY发生率：我国为75%，其中男性为91%，女性为65%。
3.高HCY诊断标准：高HCY是指血液中HCY浓度10MMOI/C。
分为轻度：血液中HCY浓度为11-30MMOI/L；中度：血液中HCY浓度为31-MMOI/L；重度：血液中HCY浓度MMOI/L。
4.高HCY血压多发病人群：男性、老人、亚裔人
5.高HCY血症的危害性：①损伤血管内皮细胞；②刺激血管平滑肌增生；③参与A粥样硬化过程；④促进血小板激活、影响血栓形成；⑤加重氧化应激反应；⑥干扰谷胱甘肽合成，促进氧游离基形成；⑦提高胰岛素抵抗；⑧提高交感神经兴奋性；⑨促进钠离子重吸收作用；⑩改变脂质代谢。
这些变化可协同高血压的致病作用，可增加心脑血管疾病发生风险为10倍，其中HCY30MMOI/L的卒中风险是HCY15MMOI/L的4.96倍。
6.高HCY血症与以下疾病发生相关：缺血性脑卒中、阿尔茨海默病（老年痴呆，最重要一类）、帕金森病。
7.同型半脱氨酸性质：
是蛋氨酸的中间代谢产物，是一种含有巯基的毒性氨基酸。
8.高HCY发生的危险因素：
有遗传因素、环境因素如饮食结构不合理、合并糖尿病（胰岛素与HCY代谢相关）。
9.高HCY治疗：
①调整饮食结构：多吃绿色蔬菜、豆类、柑桔类、谷类、肝等。
②补充β族维生素：叶酸0.8mg/天，维生素B6 20mg/天，甲钴胺（维生素B12）：1mg/天。
十一、几点建议
1.印发新版的《中国高血压防治指南》，并分发到全县所有医生，做到人手一册，以便于学习和运用。
2.建立基层医生业务培训制度。
3.所有基层医疗单位应基本配备治疗高血压的一线降压药物，最好有长效药物。
4.真正做好全民免费的体检工作，做到高血压病人的早发现、早治疗、早达标。
5.广泛、认真的开展多发病、常见病的医学科普教育，提高人民的保健知识水平。
年5月28日在金江乡卫生院讲课稿
徐丙阶赞赏
