高血压管理之继发性高血压的实验室筛查
作者
郝婷婷赵银龙
单位
医院核医学科
高血压属于危害全球的慢性基础疾病，其主要的危害是损害心、脑、肾及血管等靶器官[1]，靶器官功能受损是影响机体健康及生命的主要原因，特别是心血管疾病，每年我国因心血管疾病死亡的人数约万。
研究表明，较好地控制高血压病人的血压水平，能够减少40%～50%脑血管事件和15%～30%心肌梗死事件的发生危险[2]，高血压患者的获益是十分明显的。
目前，我国慢性病管理的短板之一是关于高血压的防控工作，“健康中国”规划纲要及《中国防治慢性病中长期规划（-年）》均将高血压列为我国慢性病防治的重点，强调深化血压控制[3-5]。
而继发性高血压作为一种可能治愈的高血压，如果能够及早地进行干预，将其筛查和诊断至关重要[6]。随着我国临床诊疗水平和检验技术的提升，更多的继发性高血压被发现，其患病率也在不断上升[6-7]。
下面我们将介绍继发性高血压筛查的实验室常规检测指标及它们的应用价值。
01.继发性高血压筛查实验室常用检测指标
及其诊断意义
01肾素-血管紧张素-醛固酮系统
（Renin-angiotension-aldosteronesystem，RAAS）
RAAS由机体内肾素、血管紧张素、醛固酮（aldosterone,ALD）组成，是机体重要的体液调节系统，通过控制血容量和外周阻力，维持心血管功能稳态、电解质和体液平衡[8]。
当人体的血压下降时，肾脏将分泌肾素，血管紧张素原被肾素催化水解产生血管紧张素I（angiotensinI,AngI），然而AngI不具有直接收缩血管的作用，在血管紧张素转化酶（AngiotensinConvertingEnzyme,ACE）的作用下，AngIC-末端两个氨基酸残基被剪切下来形成血管紧张素II（angiotensinII,AngII）；
AngII能够显著地收缩血管，最终导致血压升高；AngII另一方面通过刺激肾上腺皮质分泌出醛固酮；醛固酮能够增加肾脏对水和钠离子的重吸收；最终RAAS系统的水钠潴留和血管收缩作用均使血容量增加，发挥升高血压的作用[8]。
故检测RAAS三项指标（肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮）对继发性高血压的诊断具有重要的意义。
原发性醛固酮增多症是由于肾上腺皮质发生病变，分泌醛固酮增多，与此同时肾素及血管紧张素的产生收到抑制，常表现为肾素降低、醛固酮升高，是继发性高血压较为常见的病因，约占全部高血压的1.99%~13.2%[9]，另外约17%~23%的顽固性高血压是由原醛症导致的[10]。
多年来血浆醛固酮/血浆肾素活性比值（aldosterone/renninratio,ARR）成为筛查原醛症的一个重要指标[11]。
图1肾素-血管紧张素-醛固酮系统示意图
表1RAAS标志物检测提示的疾病[12-13]
02下丘脑-垂体-肾上腺皮质（Hypothalamicpituitaryadrenocortical，HPA）轴
HPA轴是由下丘脑、垂体和肾上腺这三者之间的互动所构成，互动包括直接作用和反馈作用，在人体发挥控制应激反应的作用[14]。
当机体应激时，通过HPA轴中的下丘脑触发促肾上皮质激素释放激素(Corticotropinreleasinghormone，CRH)的释放，后者促使垂体前叶释放促肾上腺皮质激素（Adrenocorticotropichormone，ACTH）增多，ACTH再作用到肾上腺皮质，肾上腺皮质最终释放糖皮质激素增多，皮质醇（Cortisol）是重要糖皮质激素[14-15]。
上述为直接作用。糖皮质激素可以反馈抑制下丘脑、垂体释放肽类激素，以达到自稳作用。
皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、先天性肾上腺皮质增生等肾上腺疾病，会引起HPA轴的紊乱，同时也会导致继发性高血压，因此检测HPA轴中两项指标（ACTH及皮质醇）对明确继发性高血压的病因有着重要的价值。
图2下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴示意图
表2.HPA轴标志物检测提示的疾病[12-13，16]
RAAS和HPA轴两者也有着密切的关系[17]，原因在于：
(1)ACTH是皮质醇和醛固酮共同的激发物；
(2)皮质醇的释放过程能够被盐皮质激素受体激动剂所抑制；
(3)AngII促使下丘脑释放CRH和抗利尿激素；
(4)调节醛固酮分泌的系统包括RAAS及ACTH这两个，受到两者的共同作用。
因此RAAS和HPA轴联合检测分析可鉴别判断由RAAS系统异常和HPA轴异常所导致的多种疾病，其中部分疾病均可继发性高血压。
02.RAAS水平检测对原发性高血压及靶器官
功能评估的价值
RAAS可通过一系列酶促反应来调节血压的水平，在原发性高血压的发生、发展过程中也发挥着重要的作用[18]。研究显示肾素、AngⅡ、ALD水平变化与高血压分级呈正相关性，并且随着病情的发展，它们的水平显著增大，说明RAAS三项指标的检测对原发性高血压的诊断和分级具有较重要的临床价值[19]。
高血压是累积多系统的全身性疾病，随其病程的发展，心脏、肾脏等靶器官会出现功能性和结构性损害，并不断加重。
RAAS活性与靶器官损伤密切相关，是原发性高血压患者靶器官损伤的主要机制，在肾脏损伤和左室肥厚发生过程中，肾素活性水平的高低是关键因素[20]。
另有报道显示RAAS指标联合血清TGF-β1的水平检测是糖尿病肾病伴高血压患者的重要诊断指标，并能够用于评价肾脏损伤程度[21]。
03.总结高血压是威胁全球公共健康的主要问题，筛查继发性高血压是一条寻求提升高血压达标率的有效途径，RAAS及HPA轴相关指标的检测无论是对继发性高血压及原发性高血压的病情评估均发挥着重要的作用，将助力我国慢性病防治攻坚战。
另一方面高血压也是脑卒中、心血管疾病和肾脏功能衰竭等多种慢性疾病的主要危险因素，采用化学发光法进行常规检测高血压相关血液指标能够用于评价高血压所致心肾等靶器官的损害，必能为慢性病防治工作保驾护航。
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