诊疗规范到毕节市高血压诊疗中心专科诊
高血压患病率逐年升高，其病因复杂，需要全面分析，才能更准确查明病因；采取针对性处理，才能更好提高治疗效果。为进一步推进高血压分级诊疗工作的开展，年4月26日，贵州省高血压诊疗中心主任余振球教授到毕节市高血压诊疗中心、医院心血管内科进行教学查房。毕节市高血压诊疗中心主任、医院心血管内科副主任丁霞多次到贵州省高血压诊疗中心、医院高血压科学习，在余教授悉心指导下，丁主任的高血压专科诊疗水平和能力不断提高，得到了患者的满意。
一、规范诊疗
余教授一行将近21点才到达病房，丁霞主任和全科的医生们正在病房忙碌着，知道余教授要查看一位重症复杂高血压患者，真为患者感到高兴。患者是一位46岁女性，因“发现血压增高1天”于年4月20日入医院心血管内科。管床医生汇报病史如下。
1、病史资料
现病史：入院前1医院多次不同时段测血压均高于/90mmHg（具体不详），血压最高/mmHg，予“拉西地平4mg口服每天一次，联合人参肽mg口服每天一次”降压治疗。平素无明显胸闷、胸痛，偶有心慌，常于活动后出现，无头昏、头痛，无眼花、视物旋转，无恶心、呕吐，无黑曚、晕厥等不适。当日早晨就诊于我院门诊，测血压高达/mmHg，行心电图示：窦性心动过速（心率-次/分）。行动脉硬化检测提示：怀疑左上臂狭窄，左右两上臂血压差超过20mmHg，下肢怀疑动脉硬化。为进一步系统诊治遂以“高血压病、极高危”收入我科。病来精神、饮食、睡眠可，大小便如常，体重无明显增减。
既往史：既往未测量血压。一般健康健康状况：健康。否认“糖尿病、冠心病、慢性肾病”病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。预防接种史不详。无外伤史，无输血及血液制品接触史。无药物或食物过敏史。
个人史：无吸烟、饮酒史，无有害物质接触史，无特殊理化毒物接触史，未到过疫区。
婚姻史：25岁结婚，配偶体健。
月经史：13岁月经初潮，平素月经规律，3-5/28-30天，末次月经：-3-23。月经量正常，白带正常。
生育史：育有2子，均体健。
家族史：父母健在，均患有高血压病史（具体不详），否认家族遗传性疾病病史。
2.查体
体温36.8℃、脉搏次/分、呼吸20次/分、左上肢血压/mmHg，右上肢血压/mmHg（口服降压药后），神清合作，问答切题，急性病容，消瘦体型，巩膜无黄染，双侧瞳孔对称同圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音及哮鸣音，心浊音界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，腹动脉、肾动脉听诊区未闻及杂音，双下肢不肿。双侧Babiskin征、Oppenheim征、Gordon征均为阴性，跟-膝-胫试验及指鼻试验阴性。
3、辅助检查
高血压科十三项检查：
血常规：白细胞11.21×/L、红细胞5.25×/L、血红蛋白g/L、血小板计数×/L。
尿常规：隐血1+、尿蛋白弱阳性。
生化：肝功正常。肾功、血糖、血脂、电解质见表1。
甲功：正常。
RAAS：血管紧张素I（37℃）11ng/mL，血管紧张素I（4℃）4.96ng/mL，肾素活性6.04ng/mL/hr，醛固酮.63pg/mL，醛固酮/肾素活性比值5.64。
心电图：窦性心动过速（-次/分），电轴+15°，T波I、AVL低平，见图1。
超声心动图：左室舒张功能减低，左室收缩功能正常，左房内径24mm，左室舒张末期内径44mm，室间隔厚度8mm，左室后壁厚度9mm，左室射血分数57%。
动态血压：24h平均血压/83.4mmHg、平均脉率89次/分，白昼平均血压.8/84.7mmHg，夜间平均血压.2/78.4mmHg。见图2。
四肢血压：右上臂/mmHg，左上臂/mmHg，右脚踝/mmHg，左脚踝/mmHg。
肾血管超声：双侧肾主动脉、肾门处段动脉、肾内段动脉，血管走向正常，官腔清晰，管内透声好，未见斑块。CDFI：血管腔内血流信号充盈均匀，无缺损：频谱多普勒形态正常。
颈部血管超声：右侧锁骨下动脉起始段粥样斑块形成。
腹部超声：无。
表1：患者肾功、血糖、血脂、电解质情况
图1：心电图
图2:24小时动态血压监测
其它检查
凝血像未见异常。
同型半胱氨酸：20.02umol/L。
C-反应蛋白：1.61mg/L。
大便常规：隐血弱阳性。
NT-proBNP：pg/ml
心肌标志物三项：正常。
血氧饱和度91%。
动脉硬化检测：怀疑左上臂狭窄，左右两上臂血压差超过20mmHg，下肢怀疑动脉硬化。
CT颅脑平扫：双侧基底节区腔隙灶，建议必要时头颅MRI检查。
CT肾上腺平扫：双侧肾上腺扫描未见异常，所见双侧肾上极肾实质无异常。
胸片：双肺纹理增多。
眼底检查：左眼底出血、渗出，双眼血管硬化II级。
4、入院诊断
（1）高血压急症
（2）高血压三级原因待查：
原发性高血压？
继发性高血压？
5、处理：
（1）予下病危，I级护理，嘱患者低盐低脂饮食，卧床休息，保持大便通畅，密切监测生命体征，向患者及家属交代患者病情危重，存在心源性猝死可能。
（2）治疗上暂予以静脉泵入硝酸甘油控制性减压，地尔硫卓口服降压（方便内分泌检查），对症支持治疗。
（3）进一步完善血常规、肝功、肾功、电解质、血脂、甲功、头颅CT、心脏彩超、同型半胱氨酸、颈部血管彩超、肾动脉彩超、高血压四项等检查协助诊治。
患者入院后予以硝酸甘油降压治疗，血压由/mmHg降至/mmHg。随后换为硝普钠静脉点滴并口服地尔硫卓、特拉唑嗪，2小时后血压逐渐降至-/90mmHg，予以减量使用硝普钠静脉点滴，以后逐渐减量直至今日停用。2天前血压/mmHg，予以氨氯地平5mg每天两次、依那普利10mg每天一次、琥珀酸美托洛尔47.5mg每天一次治疗，今日上午收缩压-mmHg，加用氢氯噻嗪25mg每天一次。
丁主任补充到，患者入院时血压升高明显，但患者无明显症状，当时不考虑嗜铬细胞瘤，暂未检查儿茶酚胺。其四肢血压是门诊所测，拟待其血压稍稳定后复测四肢血压。
二、讨论方案
余教授阅读CT影像资料
1、核实病史
余教授询问病史，患者既往从未测过血压。自年初开始夜尿增多，2-3次/晚，当时无发热、感冒，平素不易感冒，每次感冒后约5天好转。患者行尿常规检查时刚来月经，目前月经刚结束。
余教授亲自查看其肾上腺CT影像资料，未见异常，随后仔细查看肾脏的每一帧图像，未见肾素细胞瘤表现，但右肾下极的部分组织未扫描。胸片示心脏稍增大。
患者胸片
2、分析诊断
患者明确向大家说夜尿增多从年初开始，故病史锁定在年年初或者年年底。
夜尿增多，肾功能受损及原发性醛固酮增多症（原醛症）均可引起。患者肾素高，排除原醛症。其eGFR48.6mL/min.1.73m2，可能为长期血压高致肾能功损害。
患者高肾素、高醛固酮、低血钾、夜尿多，要考虑的疾病有：原发性高血压高肾素型、肾动脉狭窄、主动脉缩窄、肾脏本身的疾病、肾素细胞瘤、甲亢等。根据患者甲功、肾动脉超声结果，不考虑甲亢、肾动脉狭窄所致血压高。
根据CT上肾脏的影像资料，暂不考虑肾素细胞瘤，亦可完善右肾下极的检查明确。现需复测四肢血压、必要时行大血管造影检查明确排外主动脉缩窄，复查尿常规明确有无尿蛋白、隐血，了解有无肾脏炎症疾患。
根据患者入院后使用降压药后的血压反应情况，亦可对几种可能的病因进行分析。
由于地尔硫卓降压作用弱，故患者使用硝普钠和特拉唑嗪后降压效果好，不能除外嗜铬细胞瘤。
患者使用氨氯地平2天，尚未起效，故可以看出依那普利联合美托洛尔降压有一定效果。由于明日开始氨氯地平开始起作用，可将其作为背景用药，分开服用依那普利和美托洛尔，若用了依那普利后血压下降明显，由于依那普利对主动脉缩窄、肾动脉狭窄均有效，患者高血压的原因可能与这些疾病有关。
再服用美托洛尔，若使用后血压升高，则可能是嗜铬细胞瘤。期间若是血压升高明显，可加服用特拉唑嗪降压治疗。
3、诊疗方案
（1）患者经期尿常规异常，需一周后多次复查尿常规，完善尿细胞学计数、24h尿蛋白定量。
（2）完善儿茶酚胺检查。
（3）复测四肢血压。
（4）明日分开服用依那普利和美托洛尔，观察血压情况。
（5）必要时行主动脉造影、肾动脉造影检查，以减少造影剂的使用，同时观察肋间动脉，即可明确有无主动脉缩窄、肾动脉狭窄。若条件允许，也可行MRA检查以明确。
（6）联合使用降压药时，一种一种药物逐渐地加用，有利于根据药物的降压效果进行鉴别诊断。
教学查房中，余教授对患者提供的各种信息进行归纳总结，将各科知识融会贯通，找出诊疗的思路，对患者各种症状、检查结果进行抽丝剥茧，最终抓住真正病因，给患者找到个体化的诊疗方案。例如患者存在夜尿多、低钾、高肾素、高醛固酮，要分析出有夜尿多症状的疾病，存在低钾、高肾素、高醛固酮的疾病。同一个疾病会出现多种症状和表现，同一种症状或表现也可由多种疾病导致，我们要做的就是找出相符、统一程度最高的那种疾病，以分析出病因所在。
三、患者获益
根据余教授与丁霞主任讨论的诊疗方案，管床医生立即予以完善相关检查。
儿茶酚胺结果回示正常，排除嗜铬细胞瘤。
复测尿常规示尿蛋白、隐血阴性，排外肾脏炎症。
复测四肢血压上下肢对称，排除主动脉缩窄。
最终该患者无继发性高血压依据，诊断为原发性高血压。
患者入院后及时静脉给药降压，适时加用口服降压药，血压得到有效控制。其治疗方案合理，继续当前药物治疗，要求患者出院后监测血压、定期复查即可。
与上述患者相反的是，七星关区长春堡镇有一位高血压患者，半年前医院心内科主任医师，当时建议医院（理由不明），随后患者在该院检查肾素活性、醛固酮正常，肾上腺CT提示稍增粗，拟停药2月后完善卡托普利试验。
余教授亲自查看其肾上腺CT片后未见异常。根据患者吸烟、肥胖、降压药效果良好等特点，无继发性高血压原发疾病的表现，已可确诊为原发性高血压。余教授当即告诉该患者，肾素正常，排外原发性醛固酮增多症，医院行卡托普利试验。
余教授指出，原醛症的诊疗规范是首先查了RAAS异常，再行筛查试验阳性后，再进一步行卡托普利试验等确诊试验阳性，最后才行肾上腺CT检查。并非一开始即检查肾上腺CT。
目前中国有2.7亿高血压患者，不可能让每个患者都完成所有继发性高血压的相关检查项目，因为既浪费时间又浪费金钱。只有怀疑继发性高血压的患者才进行某些特殊项目的检查。高血压患者最好在高血压专科进行就诊，以得到专业的诊疗。在丁霞主任诊疗的案例中，医院即已确诊，可见高血压专科诊疗的重要性。
我们在高血压诊疗过程中需勤于思考，冷静、全面地分析患者的症状、辅助检查结果以及药物疗效之间的联系，分析出可能的原因，最后通过其他的辅助检查对相关诊断予以证实。我们若是在所有的检查完成后才分析病因，不仅浪费医疗资源，还可能对患者身体造成损害。
贵州省高血压诊疗中心
医院高血压科
万志敏（实习同学）
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