老年高血压病临床诊疗经验分享
血压管理-病例分享
医院心内科
主诉
患者，男，72岁，反复头晕2年、加重伴胸闷3d入院。
现病史
2年前出现头晕，无头痛，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无心悸气促，无黑矇晕厥，血压最高/90mmHg，长期服用硝苯地平片10mg（2次/d）、美托洛尔缓释片47.5mg（2次/d），血压控制在～/80～90mmHg。3d前头晕加重，血压/90mmHg，伴胸闷，心前区为主，活动时明显，持续3～5min缓解，无其他不适。
其它
既往史：高脂血症。
个人史：吸烟40年，30支/d；饮酒30年，黄酒g/d。
家族史：父亲、妹妹有高血压病史，否认其他家族病史。
入院查体
身高cm，体重80kg，体重指数27.68kg/cm2，血压/84mmHg,其他项无明显异常。
入院检查
1.实验室检查：空腹血糖5.53mmol/L，餐后2h血糖8.10mmol/L，糖化血红蛋白6.20%；甘油三酯1.52mmol/L,胆固醇6.77mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.44mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.56mmol/L；尿素氮6.63mmol/L，肌酐88.4μmol/L；谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶18U/L；血红蛋白g/L；尿蛋白2＋；肌酸激酶同工酶18U/L。
2.心电图：窦性心律，正常范围心电图。
3.24h动态心电图：窦性心律，室性早搏1次，多源性房性早搏次（包括部分未下传），其中成对4次，呈房性心动过速6次（最长连发11次，部分2:1下传）；MV5、MaVF导T改变（T波低平、浅倒、倒置）。
3.超声心动图：各腔室不大，室壁不厚，静息状态下未见节段性室壁运动异常，心包腔内未见明显积液。各瓣膜形态、回声、活动尚可，二尖瓣口血流频谱：E峰＜A峰；TVI测二尖瓣环运动：e波＜a波。CDFI：各瓣膜未见明显返流。左室收缩功能测定正常。超声提示：左室舒张功能减低。
4.腹部彩超：脂肪肝；胆、胰、脾、双肾未见明显异常。
5.动脉彩超：右侧颈动脉窦部软斑，左侧颈动脉内中膜增厚；双侧肾动脉、双侧股动脉、双侧桡动脉未见异常。
6.冠状动脉CTA：右冠状动脉附近中段钙化斑块伴管腔面积轻度-中度狭窄；左冠状动脉前降支近、中段软斑块伴管腔面积轻度狭窄。
7.24h动态血压监测：详见表1。
表h动态血压监测全天血压概况
项目
最低
最高
平均
标准差
收缩压（mmHg）
13.7
舒张压（mmHg）
51
70
14.5
平均压（mmHg）
54
93
20.3
全天情况
收缩压读数超过临床限制的百分比：84%
舒张压读数超过临床限制的百分比：5.9%
白天情况
（6:00到22:00）
收缩压读数＞mmHg的百分比：79.1%
舒张压读数＞90mmHg的百分比：7.0%
晚上情况
（22:00到6:00）
收缩压读数＞mmHg的百分比：%
舒张压读数＞90mmHg的百分比：0.0%
诊断
1.动态血压监测：高血压（收缩压升高）。
2.动态血压趋势图基本成非勺型。
入院诊断
1.3级高血压（重度）极高危组
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能I级
3.高脂血症
4.颈动脉动脉硬化
5.脂肪肝
药物治疗
阿司匹林肠溶片mg（1次/d）、缬沙坦/氢氯噻嗪80mg/12.5mg（1次/d）、美托洛尔缓释片47.5mg（1次/d）、欣康片20mg（2次/d）、瑞舒伐他汀10mg（每晚1次）。
随访
药物治疗前后患者各项实验室检查指标及24h动态血压监测详见表2、表3。
表2患者血压及实验室检查指标随访
项目
治疗前
第1周
第4周
血压（mmHg）
/84
/80
/76
血糖
空腹血糖（mmol/L）
5.53
6.20
6.04
餐后2h血糖（mmol/L）
8.10
8.80
8.50
糖化血红蛋白（%）
6.20
6.0
6.1
血脂
甘油三酯（mmol/L）
1.52
2.38
1.67
总胆固醇（mmol/L）
6.77
7.10
4.33
高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）
1.44
1.48
1.33
低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）
4.56
4.52
2.39
肾功能
尿素氮（mmol/L）
6.63
5.63
4.45
肌酐（μmol/L）
88.4
89.0
99.5
肝功能
谷丙转氨酶（U/L）
18
31
27
谷草转氨酶（U/L）
18
24
28
血常规
血红蛋白（g/L）
尿常规
尿蛋白（定性）
2＋
＋
±
表3治疗前后24h动态血压监测全天血压概况
项目
最低
最高
平均
标准差
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
收缩压（mmHg）
93
13.7
10.61
舒张压（mmHg）
51
50
92
70
74
14.5
9.22
平均压（mmHg）
54
68
93
89
20.3
8.09
治疗前
治疗后
全天情况
收缩压读数超过临床限制的百分比（%）
84
3.6
舒张压读数超过临床限制的百分比（%）
5.9
1.8
治疗前
治疗后
白天情况
（6:00到22:00）
收缩压读数＞mmHg的百分比（%）
79.1
4.2
舒张压读数＞90mmHg的百分比（%）
7.0
2.1
治疗前
治疗后
晚上情况
（22:00到6:00）
收缩压读数＞mmHg的百分比
0
舒张压读数＞90mmHg的百分比
0
0
诊断
治疗前
1.动态血压监测：高血压（收缩压升高）
2.动态血压趋势图基本成非勺型
治疗后
1.动态血压监测：正常范围
2.动态血压趋势图呈勺型
降压药物选择策略
该患者3级高血压（重度）极高危组合并有冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能I级；合并高脂血症、脂肪肝，合并颈动脉动脉硬化。依据患者基本情况，辅以营养心肌改善循环等治疗，在平稳降压的同时，为了使患者获益更多，要如何选择降压药？
1.提高服药依从性
在美国东北部进行的一项药剂学回顾性研究，纳入位服用复方制剂（SPC）降压药和7位2种单方降压药自由联合治疗的患者，随访1年。结果显示，服用SPC的治疗保持率明显高于2种单方降压药自由联合治疗。在12个月的观察期，两组的治疗保持率比较始终存在显著差异，与自由联合相比，SPC的服药依从性更高（见图1）。
图1与自由联合相比，SPC显著提高服药依从性
2.联合用药治疗方案，实现早期达标
ARB/利尿剂是众多指南推荐的优化降压组合。年中国高血压指南和ASH高血压联合治疗声明中推荐：以ARB为基础的联合治疗方案为优选方案之一；ESH高血压指南再评价:经过循证医学终点研究证实的优选联合方案ARB+利尿剂；日本高血压学会指南也强调，ARB+利尿剂是首选的联合降压方案之一。
联合制剂在临床中的优势在于其多机制干预的特点，不同作用机制相辅相成，提供血压控制的补充途径，每一种单独的机制可能会相互抵消负向调节不良反应，此外，多机制的干预可能提供协同降压条件，强化降压水平，实现早期达标。
3.靶器官保护，更多获益
在对ARB作用与靶器官保护的研究和血管紧张素受体选择性的探讨性研究发现，缬沙坦氢氯噻嗪复方制剂可以直接从受体水平选择性作用于血管紧张素ⅡAT1型，更有效的阻断AT1受体介导的不良作用，更有效的促进AT2受体介导的保护作用，进而使多个靶器官受益。内皮：可降低动脉粥样硬化危险；心脏：可防止心肌重塑；肾脏：可以在降压的基础上保护肾脏；脑：可增加神经元存活，减少梗死范围。
摘选自《高血压相关疾病的病例集锦》/孙宁玲主编..2
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