内分泌高血压的筛查PartVV其他
六、其他与高血压相关的内分泌紊乱
A.库欣综合症
流行
医源性库欣综合征相对常见。然而，内源性库欣综合征并不多见，每年每万人发病率不到1。垂体瘤引起的ACTH分泌增加是85％的患者内源性库兴综合征的原因，被称为“库欣病”。库欣病发生频率女性高于男性5倍，发病高峰在20-50岁。异位ACTH分泌性肿瘤和非ACTH依赖的库欣综合征（例如肾上腺腺瘤、肾上腺癌和肾上腺结节性增生）占内源性病例的15％。75％?80％的库欣综合征患者出现高血压。高血压的机制包括DOC生成增加、对内源性血管收缩物质（如肾上腺素、血管紧张素II）的敏感性增加、心输出量增加、增加肝脏产生血管紧张素原而激活RAAS，以及（过量）皮质醇活化盐皮质激素受体的皮质醇。
临床表现
库欣综合征的典型体征和症状包括：中心性肥胖、满月脸、多血质、锁骨上脂肪垫、颈背脂肪垫、易瘀伤（“自发”）、细腻的“卷烟纸样皮”、皮肤皱褶厚度变薄紫纹（宽度通常1cm），近端肌肉无力，情绪和认知改变（如易怒、哭闹、抑郁、不安）、多毛、高雄激素（例如痤疮）、高血压、骨量减少或骨质疏松、糖耐量异常或糖尿病、多尿、高脂血症，机会菌或真菌感染（例如皮肤黏膜念珠菌病、花斑癣、糠疹）、月经紊乱和生殖功能改变，以及肾结石。这些临床表现可能发生缓慢，因此，比较病人目前的外观与旧照片是非常重要的。（另外需要注意的是）许多这些体征和症状是非特异性的，而不是特征（例如肥胖、高血压、葡萄糖耐量异常和月经紊乱）。
筛选范围/谁应该被筛选？
临床医生应（根据经验）筛查任何符合库欣综合征临床表现的症状或体征的高血压患者（如前段所述）。
病例检测指标和试验
常规实验室检查可能会发现空腹高血糖、高脂血症、低血钾和白细胞增多症（伴随淋巴细胞比例降低）。内源性库库欣综合征中盐皮质激素的产生通常是正常的；醛固酮和肾素水平通常正常或被抑制，DOC水平正常或轻度升高。肾上腺癌中醛固酮、DOC和性类固醇可能升高。
内源性皮质醇过多的相关检查包括午夜1mg地塞米松抑制试验、午夜唾液皮质醇及24小时尿游离皮质醇。结果异常时，临床医师应进行确诊试验。“内分泌学会”关于库欣综合征的临床实践指南进一步详细说明了证实库欣综合征并确定皮质醇增多原因的试验。
B.甲状腺功能障碍
甲状腺功能亢进症
患病率
甲状腺功能亢进症在女性中更常见，发生率在0.5％到1.0％之间。在全国健康与营养调查III（NutritionExaminationSurveyIII）中，0名未服用甲状腺药物且未报告甲状腺疾病史的受试者中有两名患有“临床意义”的甲状腺功能亢进。老年人口的患病率在0.4％和2.0％之间。最常见的原因包括Graves病、毒性多结节性甲状腺肿、毒性腺瘤和甲状腺炎。目前还没有关于高血压患者甲亢患病率的资料。
临床表现
当过多的循环甲状腺激素与外周组织中的甲状腺激素受体相互作用时，代谢活性和对循环儿茶酚胺敏感性增加。甲状腺毒症患者通常有心动过速、心输出量高、每搏输出量增加、外周血管阻力下降、收缩压增高。临床表现可能以体重减轻为主（尽管食欲增加），不耐热，肌无力和多汗症。此外，在Graves病患者中，与甲状腺眼病有关的症状可能占主导地位。
筛查范围/谁应该被筛选？
临床医生应根据临床表现筛选所有怀疑有甲状腺功能亢进的高血压患者。
病例检测指标和试验
监测指标包括测量血清促甲状腺激素和游离甲状腺素。此外，这些患者还应进行全面的病史和体格检查，包括测量脉率、血压、呼吸频率、体重和甲状腺触诊。临床和生化上确定甲亢后，临床医师也经常进行相应影像学检查以及评估甲状腺自身抗体；这两项测试都可以用来确定甲状腺功能亢进的原因。高血压伴甲状腺功能亢进患者的初始治疗包括使用β-肾上腺素能阻滞剂治疗高血压、心动过速和震颤。针对甲状腺功能亢进症的治疗应针对病因。
甲状腺功能减退症
患病率
亚临床甲状腺功能减退症的患病率在4.3％?8.5％之间，临床甲减的患病率在0.3％?0.4％之间。甲状腺功能减退症患者的高血压（通常是舒张期）几率增加3倍，并且可能占总人群舒张期高血压病例的1%。血压升高的机制包括全身血管阻力增加和细胞外容量扩张。目前还没有关于高血压患者甲状腺功能减退症患病率的资料。
临床表现
甲状腺功能减退症的临床表现取决于甲状腺激素缺乏的程度，以及T3和T4流失的速度（甲减的速度）。患者可能“无精打采”，表现为大脑反应迟钝、言语模式迟钝、怕冷、便秘和心动过缓。这些患者通常具有干燥、脆弱的头发，面部和眼睑水肿（眶周水肿），这与糖胺聚糖的皮下积聚有关。舌头可能会变厚，声音又低又粗。甲状腺功能减退症患者一般有脉缓和舒张期高血压。心输出量降低，患者可能因运动而感到憋闷。
筛查范围/谁应该被筛选？
临床医生应筛查所有又有前述具有甲状腺功能减退症症状特征的高血压患者。
病例检测指标和试验
关键指标：血清促甲状腺素和游离甲状腺素。在原发性甲状腺功能减退症中，血清促甲状腺素浓度高于参考范围，游离甲状腺素的血液浓度通常低于参考范围的下限。在由于下丘脑或垂体功能障碍引起的中枢性甲状腺功能减退症中，游离甲状腺素低伴随血清促甲状腺素浓度不适当地降低。三分之二的伴有高血压的患者针对甲减治疗可以降低血压，另三分之一可恢复正常血压。左旋甲状腺素是治疗甲状腺功能减退症的首选药物。
C.高钙血症和原发性甲状旁腺功能亢进症
流行
高钙血症最常见的原因是原发性甲状旁腺功能亢进症。原发性甲状旁腺功能亢进的患病率女性为0.20％，男性为0.09％，发病率随着年龄增长而增加。高钙血症可以增加患高血压几率。原发性甲状旁腺功能亢进患者的高血压发生率从10％到60％不等。目前还没有关于高血压患者原发性甲状旁腺功能亢进发生率的资料。
临床表现
大多数原发性甲状旁腺功能亢进症患者无典型症状。部分患者可能会出现与慢性高钙血症有关的症状，如多尿和多饮、便秘、骨质疏松症、肾结石、消化性溃疡和高血压。高血压的机制尚不清楚，因为与升高的甲状旁腺激素或钙水平没有直接关系。与甲状旁腺功能亢进相关的高血压也可能作为高钙血症诱发的肾损伤的并发症。
筛查范围/谁应该被筛选？
临床医师应筛查所有高血压伴高钙血症患者是否具有甲状旁腺功能亢进症。
病例检测指标和试验
临床医生可以通过筛查血清甲状旁腺激素和24小时尿钙排泄来确定甲状旁腺功能亢进是否是高钙血症的原因。临床医生使用尿钙测量来排除家族性低尿钙高钙血症。当出现高钙血症时，临床医生应考虑转诊给专科医生。甲状旁腺功能亢进症的治疗是手术；成功的甲状旁腺切除术后部分高血压可缓解。
D.肢端肥大症
流行
肢端肥大症是一种罕见的疾病，每万人中发病率为40-70例。
临床表现
生长激素瘤分泌过多生长激素导致肢端肥大症临床表现。慢性过量生长激素的作用包括肢端软组织过度生长、渐进性牙错咬合、与关节内软骨和滑膜组织过度生长相关的退行性关节炎、声音低沉、多汗和油性皮肤、神经周围组织增生导致如腕管综合征）、心功能不全和高血压。20％至40％的患者发生高血压，并伴有钠潴留和细胞外容量扩张。目前还没有关于高血压患者中肢端肥大症的患病率的资料。
筛查范围/谁应该被筛选？
高血压患者如有以下情况应接受肢端肥大症筛查：包括偶然发现的垂体瘤和肢端肥大症典型临床表现的患者，尤其是肢端和面部特征或伴有多种相关病症（如睡眠呼吸暂停综合征、2型糖尿病、退化性关节炎、腕管综合征、多汗和高血压）。
病例检测指标和试验
监测血清胰岛素样生长因子-1。当IGF-1高于年龄和性别调整的参考范围的上限时，临床医生应考虑将患者转诊至内分泌亚专科医师。垂体手术是治疗的重要选择；临床医生还需要根据情况进行药物或防身治疗或两者兼而有之。与肢端肥大症相关的高血压可通过减少过量的生长激素得到最有效的治疗。如果不能进行手术治疗，其所伴随的高血压通常对利尿剂治疗反应良好。
E.阻塞性睡眠呼吸暂停
OSA是睡眠期间反复发生的部分（呼吸不足）或完全（呼吸暂停）气道闭合。其特点是睡眠中断、间歇性低氧血症和高碳酸血症、以及胸内压的异常变化。OSA的生理学效应，包括对内分泌途径的影响是多重的和复杂的。OSA诱导多种不良反应，包括内皮功能障碍、炎症、氧化应激、血管僵硬度增加、RAAS激活、代谢异常、心脏结构和功能改变以及交感神经系统激活。
OSA与高血压密切相关；对于顽固或难治性高血压尤其如此。几项（但不是全部）观察性研究报道，顽固性高血压患者的醛固酮水平与OSA严重程度呈正相关。研究还表明，强化利尿剂使用（包括盐皮质激素受体拮抗剂）可以降低顽固性高血压患者的OSA严重程度。
流行
大约20％的成年人至少有轻微的睡眠呼吸暂停（呼吸暂停低通气指数，每小时5至14次事件），估计有15％的人有中度至重度OSA（呼吸暂停低通气指数≥15次/小时））。OSA在男性中的比例是女性的两倍到三倍，但OSA的患病率在绝经后女性是增加的。OSA与超重或肥胖密切相关，肥胖者的发病率为60％?80％。OSA也与2型糖尿病有关。OSA患病率随着年龄增加而增加，与年轻-中年人（30-64岁）相比，老年人（65岁）的患病率高2-3倍，在以社区为基础的抽样人群中估计65岁以上老年人患病率为65％。非洲裔美国人的OSA似乎比白人更常见，特别是儿童和青少年；而成年人中，非洲裔美国人倾向于比白人更严重的OSA。
OSA和高血压通常共存。大约有50％的OSA患者是高血压患者，估计有30％-40％的高血压患者患有OSA。OSA在顽固性高血压患者中尤其普遍，发病率为70％?90％。然而，持续气道正压通气（CPAP）治疗OSA和顽固性高血压虽然有益，但并不能非常显著的改善血压。例如，一项随机分配接受6个月CPAP治疗或不接受治疗的例中重度OSA患者的RCT研究显示，CPAP组与对照组之间血压变化无显着差异。在平行OSA和顽固性高血压患者的开放标签、多中心RCT研究中，与对照组相比，CPAP治疗12周可以使24小时平均血压和舒张压下降，夜间血压模式改善。
临床表现
OSA患者往往抱怨有打鼾史（特别是对其他人很烦扰的大声打鼾）、发作性呼吸暂停或混乱呼吸状况，和/或白天嗜睡，常常提示较严重。其他包括经常觉醒的片段化睡眠、窒息或喘息感觉的打鼾唤醒、夜间尿频、早晨口干和/或头痛、白天疲劳，包括记忆障碍和/或难以集中的认知功能障碍，以及胃食管反流疾病症状。在OSA常合并的疾病包括高血压、心脏病、房颤、中风史、胃食管返流疾病和性功能障碍。
体格检查可能无特殊提示，但OSA更可能是肥胖者（体重指数30kg/m2）、年龄较大（65岁）、颈围增大（男性43cm;女性37厘米）、上呼吸道狭小，和/或下巴后缩（retrognathia）或小下巴（micrognathia）。
筛查范围/谁应该被筛选？
临床医生应根据上述相关体征和症状，筛查相关高血压患者的OSA。决定是否筛查必须个体化，大声打鼾史、呼吸暂停和/或其他原因不明的白天嗜睡的主诉可能需要进一步筛查。虽然顽固性高血压本身还不足以驱使筛查OSA，但由于顽固性高血压患者的OSA患病率非常高，所以临床医生应该对类似的患者降低筛查门槛。
病例检测指标和试验
多导睡眠监测
OSA的明确诊断需要通过多导睡眠监测进行评估。以往睡眠技术人员在睡眠实验室监控病人。这允许连续记录多个参数，包括使用脑电图监测睡眠分期、使用眼电图检测眼球运动、使用视频监测躯体位置、使用肌电图肢体运动、监测呼吸（即流量、effort、氧饱和度）、打鼾。然而，最近越来越多的家庭睡眠监测系统用于诊断OSA。这样的基于家庭的系统对于被测试的个体而言更便宜、更便利，但是通常测量参数较少（常放弃脑电图和眼电图评估）。如果临床医师怀疑高血压患者存在OSA，临床医师应通过监测或家庭测试将患者转介至经认证的睡眠专家进行适当的多导睡眠图评估。
七、内分泌高血压的总体方法综述
临床背景很重要。例如，在临床上，内分泌高血压筛查可能对于已经有多种严重疾病、预期寿命不长的老年患者并不重要。然而，筛查内分泌性高血压可能是提高和延长大多数高血压患者（特别是年轻患者）寿命的关键。
举例
一名36岁女性患有新发高血压，反复测量收缩压为-mmHg，舒张压为95-mmHg。除了偶尔头痛和心悸，无其他症状。她一直健康活跃。无烟酒史。她在过去的一年里体重增加5公斤，并且有反复肾结石病史。她的丈夫说，她夜间打鼾，但他没有观察睡眠呼吸暂停。在询问中，她说她清晨觉得休息不足。当她三十几岁时，她被告知她有甲状腺肿。11岁月经初潮，育有三子。她不吃糖果甘草（confectionarylicorice）。父亲有高血压，外祖母甲亢，母亲甲状腺功能减退症。没有其他内分泌疾病或肾上腺肿瘤家族史。
这名患者的高血压程度值得进一步明确。由于头痛和心悸史，应对嗜铬细胞瘤进行筛查。还应检查血清钙和磷水平，因为她有肾结石的病史。过去一年的体重增加可能是库欣综合征的一个线索，应筛查以排除这个诊断。她的打鼾史，并且清晨时感到并未得到充足的休息，应筛查OSA。根据自身甲状腺肿病史和自身免疫性甲状腺疾病家族史，应排除甲状腺功能异常。因为PA通常无症状或体征，因此应对血压显著升高的患者进行此病的筛查以排除。此外，她在我们应该考虑肾动脉纤维肌性发育不良的年龄组。根据高血压程度和紧急程度，我们可以按顺序或同时进行这里列出的潜在诊断的筛查。
（完）
CK注：本系列主要编译自“ES关于内分泌高血压筛查的科学声明”，内容具有一定的权威性，但并不完全适用用于国内。
由于高血压人群基数巨大，不可能让所有高血压患者进行继发性高血压的筛查。为增加性价比，在不漏诊或少漏诊的情况下应尽量缩小筛查的人群范围，提高筛查效率，减少医疗资源消耗，这对临床规范、流程以及临床经验都有很大挑战。筛查试验或筛查指标的目的是进一步缩小可疑人群的范围；理想的筛查试验通常应简便、廉价、迅速，高敏感性、适当特异性（特异性可以不高）。国内影像检查相对廉价，因此，某些影像学检查纳入筛查也未尝不可。
部分内分泌高血压较为常见，有大量的临床证据，也形成了较好的规范、共识或指南；但也有部分病因是罕见的，罕见也意味着诊治并不廉价、也不可能高效、利益驱动不足，一些检测指标遍观国内竟无处去查，这也不寻常。谁来主动承担这样“光荣”的责任？地区协作中心化处理可能是性价比较高的选择......
内分泌高血压的筛查（PartI）-概述和PPGLs
内分泌高血压的筛查（PartII/V）-PA
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