缺血性卒中患者出现急性高血压，怎样处理
慢性高血压患者的降压治疗是卒中一级和二级预防最重要的因素之一，而对于急性缺血性脑卒中患者而言，最初72小时之内出现急性高血压反应的管理策略仍然存在争议。本文对现有的卒中后急性高血压反应的管理方案进行了总结，希望能为医生的临床工作提供些许帮助。
每10例急性缺血性脑卒中的患者中，就会有超过6例患者在症状发作24小时之内出现急性高血压反应，并且与不良功能预后独立相关。国际高血压学会将急性高血压反应定义为：在症状发作后的第一个24小时内，相隔5分钟的2次记录显示血压升高，收缩压mmHg，或舒张压90mmHg。
不同于慢性高血压，这不是治疗标准的一个阈值，而是用于测量急性脑卒中患者高血压反应患病率的统一标准。目前的指南推荐开展更多临床试验，以确定卒中急性期的降压治疗是否有益。
急性高血压反应的类型
出现了急性高血压的缺血性脑卒中患者，在病理生理学基础方面可有所差异，从而需要不同的管理措施。在解释那些讨论缺血性脑卒中患者急性高血压的管理方案的研究结果时，考虑到这些差异是非常重要的。急性高血压中的血压上升过程可归为如下几类：
?1.在不使用抗高血压药物的情况下，血压可自发下降
?2.尽管使用了抗高血压药物，血压不降或反升
?3.使用抗高血压药后，血压出现小幅下降（从基线下降幅度约10%～15%）
?4.使用抗高血压药后，血压出现显著的下降反应（从基线下降幅度≥20%）
另一个需要考虑的要点是，许多急性脑卒中患者在入院时可能会出现血管内血容量不足。脱水的早期识别是非常重要的，因为可能导致生理性高血压或低血压反应，或在使用抗高血压药物之后出现血压急剧的下降。为了控制患者对治疗的反应，使用降压药前对脱水患者启动补液治疗是必不可少的。
管理建议
由于缺乏可信的证据，对于缺血性脑卒中患者而言，理想的管理策略仍然是见仁见智的问题。不同于对慢性高血压患者使用降压药物，对于此类患者而言，快速降压的益处仍然不明。
显而易见，极端的血压升高是有害的，可导致脑病、肾功能不全或心脏并发症。另一方面，极低的血压同样有害，由于卒中区域和缺血半暗带的血液灌注减少，导致现有缺血性脑损伤出现恶化，并可能导致功能无法独立或死亡。因此，可能存在一个理想的血压目标范围，但这需要基于个体患者的卒中亚型和其他合并症进行确定，并且目前尚未得到一个科学的结论。
基于在一些临床试验中观察到的急性缺血性脑卒中患者降压的潜在不良影响，并且缺乏在此种情况下降压治疗的有说服力的证据，目前不建议对急性缺血性脑卒中患者进行积极降压。虽然早期使用血管紧张素受体拮抗剂可能有助于减少心血管事件，但这样做的好处与血压降低并没有必然联系。
常规管理根据AHA/ASA小组年的共识，由于没有明确的获益，长期以来建议只有在收缩压高于mmHg或舒张压高于mmHg时进行降压治疗。当有一些其他的临床状况需要降压治疗，如心肌缺血、主动脉夹层或心脏衰竭时，这一降压阈值需要修改。目前没有研究证实，在没有这些合并症的患者中高值血压非常危险，或者需要进行及时治疗。该小组的建议主要基于人们对于激进的降压是有害的这一担忧而做出。
对于收缩压高于mmHg以及舒张压高于mmHg的患者，推荐静脉注射拉贝洛尔或其他短效降压药。在第一个24小时内，需要谨慎地将血压降低15%～25%。由于目前尚未确定单一的最佳药物治疗，建议选择个体化静脉给药。
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当缺血性脑卒中的患者由于特定的情况出现了需要降血压的指征时，应当以受控的方式来完成，以降低相关的风险。合理的方法是，最初降低收缩压15%，同时监测患者的神经功能恶化情况。小心谨慎的一系列神经系统检查在这种情况下均十分关键。由于目前没有理想的管理方案，降压目标基于临床医生的判断。
由于血压波动的动态特性，经常对血压进行监测同样重要，特别是在急性缺血性脑卒中发生后的第一天，同时确定需要进行干预的剧烈血压波动。在最初的几个小时血压值出现大幅震荡可能与90天内死亡风险较高相关。
溶栓治疗患者的管理对于接受rt-PA治疗的患者，溶栓治疗前系统血压目标值应当达到/mmHg以下。一旦患者接受了rt-PA治疗，血压必须保证在/mmHg以下，以保证颅内出血的风险最小化。
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口服药物的维持和重新启动
患者在卒中前使用的降压药物在卒中发作后可以暂时不给药（有时减量应用，以避免抗高血压戒断综合征，特别是β受体阻滞剂），以避免无意中血压的显著降低。
由于目前尚未确定理想的重启口服降压药的时间，因此药物重启时间应当基于不同的患者以及卒中特点进行个体化选择。尽管如此，在大多数情况下，由于缺血半暗带在卒中后第一个24小时内消失，因此在卒中发作后24至48小时开始降压治疗是合理的。ACCESS研究支持基于血压值逐步增加剂量至积极控制血压的方向。
JNC7推荐维持患者的血压在/mmHg水平，直到患者神经功能达到稳定状态。特殊情况下的患者可能不适用（如颅内压增高、进展性脑水肿和持续性脑缺血），对这些患者，建议个体化管理。
卒中后患者的抗高血压治疗应当基于患者的合并症、药物依从性和吞咽能力个体化制定。通常来讲，更为积极的血压控制可以在患者神经功能恢复稳定后第一周启动，但长期血压控制的关键是防止卒中的复发。
医脉通编译自：AlSibaiA,QureshiAI.ManagementofAcuteHypertensiveResponseinPatientsWithIschemicStroke[J].TheNeurohospitalist,:.
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